Острая и хроническая боль сопутствует многим заболеваниям в разных областях медицины, а ее лечение в амбулаторных и домашних условиях часто бывает неадекватным, когда боль достигает степени сильной и не устраняется обычными безрецептурными анальгетиками. В этих случаях необходимы более мощные –  опиоидные анальгетики, однако их доступность для пациентов ограничена действующими правилами контроля медицинского применения. Как улучшить противоболевую помощь таким больным?

 

Главный научный сотрудник ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, специалист по боли Надежда Осипова

 

 

Класс опиоидных анальгетиков неоднороден. Он включает препараты разного механизма центрального действия. Классическими представителями являются наркотические анальгетики – агонисты основных опиоидных – μ (мю) рецепторов: морфин, кодеин, тримеперидин (промедол), омнопон, просидол, фентанил. Все эти препараты принадлежат к «наркотическим средствам», находящимся под международным контролем, в отношении которых установлены специальные правила назначения, выписывания, учета, отчетности, хранения, доставки, передачи, уничтожения, предусмотренные для наркотических и психотропных средств (список II). К этому списку относятся также частично опиоидный агонист бупренорфин и агонист – антагонист буторфанол. Все перечисленные наркотические анальгетики выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое и психотропное средство, имеющем штамп лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), серийный номер и степень защиты. Рецепт должен быть подписан выписавшим его врачом, заверен его личной печатью и дополнительно подписан главным врачом поликлиники или его заместителем и заверен круглой печатью ЛПУ. Такая сложная система делает малодоступными наркотические анальгетики для больных даже с очень сильным болевым синдромом, т.к. лечебные и аптечные учреждения стараются максимально сократить или вовсе не иметь дело с наркотическими препаратами.

К опиоидным агонистам принадлежит также трамадол. Он не классифицируется как наркотик, способный вызывать наркотическую зависимость, но причисляется к «сильнодействующим средствам», подлежащим предметно-количественному учету в лечебных и аптечных учреждениях (список III). Трамадол выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих средств № 148-1/у-88 со штампом ЛПУ «Для рецептов». Врач, подписывая рецепт, заверяет его личной печатью. Хотя трамадол подлежит менее строгому контролю, чем опиоиды-наркотики, но, являясь «учетным» сильнодействующим препаратом, значительно менее доступен, чем обычные рецептурные препараты. Это относится и к комбинированному анальгетику «Трамадол 37,5 мг / Парацетамол 325 мг» (залдиар) в таблетках. По отзывам пациентов, процесс получения рецепта на трамадол и залдиар обычно затягивается, а количество выписываемого в рецепте препарата ограничивается и бывает недостаточным для облегчения боли.

Среди всех существующих опиоидных анальгетиков не подлежит специальному контролю только налбуфин, имеющий свой собственный механизм действия и спектр свойств. Анальгетический эффект налбуфина связан с активацией другого типа опиоидных рецепторов – κ (каппа), а по отношению к мю-рецепторам он является антагонистом (смешанный агонист-антагонист). В связи с этим налбуфину не свойственны многие нежелательные побочные эффекты традиционных опиоидных агонистов наркотического ряда – прежде всего способность вызывать зависимость. Не характерны для налбуфина и такие нередко возникающие побочные явления опиоидной терапии, как тошнота (рвота), головокружение, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (запоры), моче- и желчевыводящих путей (задержка мочи и желчи). Опасность депрессии дыхания, возможной при использовании эффективных анальгетических доз наркотических анальгетиков, при лечении налбуфином минимальна.

Основное побочное действие налбуфина – дозозависимая седация, сонливость, которая может ограничивать активность пациента в течение 20–30 минут после инъекции препарата.

Важно, что налбуфин не влияет на сердечно-сосудистую деятельность, поэтому безопасен у пациентов с заболеваниями системы кровообращения и может быть использован для купирования стойкой ишемической боли при инфаркте миокарда.

По анальгетическим свойствам налбуфин близок или несколько превосходит тримеперидин и просидол, значительно превосходит трамадол и кодеин и уступает по силе лишь наиболее мощным наркотическим анальгетикам: морфину, омнопону, бупренорфину, фентанилу. Таким образом, налбуфин по своему анальгетическому потенциалу предназначен для боли от умеренной до сильной и, как опиоидный анальгетик, имеет хорошее соотношение эффективности и безопасности, поэтому может применяться для лечения сильной боли разного генеза не только в госпитальных, но и в амбулаторных и домашних условиях при неэффективности неопиоидных анальгетиков, НПВП, трамадола.

Налбуфин на современном этапе является доступным и эффективным средством лечения сильной боли. Он выписывается врачом на обычном рецептурном бланке формы № 107-1/у со штампом ЛПУ «Для рецептов» и не требует специального учета и контроля.

Перечень показаний к применению налбуфина может быть очень широким. Инъекции препарата показаны в периоды обострения хронических заболеваний суставов и позвоночника, когда НПВП и неопиоидные анальгетики не способны облегчить боль, резко ограничивающую или делающую невозможной двигательную активность пациента днем и нарушающую ночной сон. В этих случаях патогенетическую терапию заболевания целесообразно дополнить налбуфином до стихания обострения: 1–3 подкожных инъекции по 10 мг в сутки по назначению врача.

Налбуфин устраняет сильную боль, связанную с травматическими повреждениями мягких тканей, костей и суставов, как перед оказанием врачебной помощи, так и в дальнейшем. Инъекции налбуфина, приобретенного в аптеке по рецепту врача, могут выполняться на дому у негоспитализированных пациентов после хирургической обработки ран, устранения вывихов, репозиции переломов. Продолжительность анальгезии –  от 3 до 6 часов.

Налбуфин как гемодинамически безопасный и достаточно сильный опиоидный анальгетик может представлять альтернативу традиционному морфину у пациентов с острым коронарным болевым синдромом (инфаркт миокарда). Седативный эффект налбуфина будет способствовать также устранению психоэмоционального стресса при гораздо меньшей вероятности угнетения дыхания по сравнению с морфином. Целесообразно использовать первоначальную дозу налбуфина 10 мг внутривенно медленно, при недостаточном эффекте инъекцию повторить через 15–20 минут.

Во всех случаях использования налбуфина на дому или в ЛПУ нет необходимости предъявлять пустые ампулы и вести специальную отчетную документацию.

Налбуфин выпускается в растворе для инъекций 10 и 20 мг/мл (ампулы) и может вводиться подкожно, внутримышечно и внутривенно (медленно); при внутривенном назначении препарат разводят в 10– 15 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Налбуфин недостаточно востребован как эффективный и безопасный опиоидный анальгетик, который мог бы значительно улучшить противоболевую помощь широкому кругу пациентов разного профиля с сильной болью. Врач поликлиники при наличии показаний может назначить и выписать налбуфин пациенту на обычном рецептурном бланке, по которому препарат может быть приобретен в аптеке.

Следует учитывать антагонизм налбуфина по отношению к традиционным опиоидным агонистам (морфину и др.), используемым для лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных. Налбуфин не следует сочетать с истинными наркотическими анальгетиками, т.к. он ослабляет их действие, и боль может усилиться. Вместе с тем налбуфин у онкологических больных может быть доступным средством выбора при интенсивности боли от умеренной до сильной, пока боль не превысит возможности анальгетического потенциала препарата и станет необходимым переход на наиболее мощные опиоиды наркотического ряда. Лечение хронической раковой боли налбуфином может быть эффективным в течение более или менее длительного времени в зависимости от темпов прогрессирования болезни и усиления болевого синдрома. При этом существенным положительным фактором является доступность этого опиоида для пациентов как обычного рецептурного лекарственного средства, не подлежащего специальному контролю.

Таким образом, налбуфин как опиоидный анальгетик со многими особыми свойствами расширяет возможности эффективной и безопасной терапии разных видов острой и хронической боли и может улучшить состояние противоболевой помощи в России.