Активная реализация начатого в 2006 году приоритетного национального проекта «Здоровье», а в 2011 году – региональных программ модернизации здравоохранения позволила существенно обновить инфраструктуру отрасли, переоснастить амбулаторные и стационарные лечебно-профилактические учреждения, инициировать и внедрять информатизацию здравоохранения

Начальник управления здравоохранения Липецкой области, доктор медицинских наук Людмила Летникова

Первый заместитель начальника управления здравоохранения Липецкой области, кандидат медицинских наук Татьяна Шмиткова

Главный консультант отдела по организации лечебной помощи населению управления здравоохранения, кандидат медицинских наук Елена Быстрицкая

Главный врач ГУЗ «Лебедянская ЦРБ», заслуженный врач РФ Виктор Баранов

На территории Липецкой области в реализацию мероприятий Программы модернизации здравоохранения включена 71 медицинская организация.

Комплекс программно-целевых мероприятий подчинен решению трех взаимосвязанных задач:

– укреплению материально-технической базы медицинских учреждений;

– внедрению современных информационных систем в здравоохранении;

– внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Региональный сосудистый центр

В рамках реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, разработаны схемы доставки больных; отремонтированы помещения в учреждениях здравоохранения; проведена подготовка и переподготовка медицинских кадров.

В 2012 году в области открыты региональный сосудистый центр и три первичных сосудистых центра. В 2013 году планируется открыть еще два первичных сосудистых центра.

Логистика в медицине, особенно экстренной, тема важная,иногда основополагающая. Один из первичных сосудистых центров создан на базе центральной районной больницы области, а именно ГУЗ «Лебедянская ЦРБ». Больница расположена таким образом, что госпитализация пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения из прикрепленных районов занимает не более двух часов. В зоне ответственности ГУЗ «Лебедянская ЦРБ» – несколько районов: Лебедянский,Данковский, Краснинский, Лев-Толстовский.

На создание первичного сосудистого отделения в г. Лебедянь были затрачены небывалые для Лебедянского района средства – 50 миллионов рублей, большая часть из которых использована на капитальный ремонт отделения и на новейшее медицинское оснащение: рентгеновский компьютерный томограф, портативный ультразвуковой сканер, систему для регистрации и анализа биопотенциалов головного мозга, аппараты для дезактивации воздуха, подогреватель инфузионных растворов, портативный аппарат инвазивной вентиляции легких с экраном для мониторирования параметров дыхания, нейрохирургическое и реабилитационное оборудование. Установленная современная диагностическая аппаратура позволяет в течение нескольких минут определить участок и степень поражения головного мозга, выработать тактику лечения больного. 

Отделение рассчитано на 30 коек, из них БИТ – 6 коек. 24 койки неврологического отделения размещаются в 8 палатах. В отделении организована работа трех круглосуточных постов, один из них в БИТ. Организовано круглосуточное дежурство неврологов, кардиологов, реаниматологов, рентгенологов (КТ) и кабинета УЗИ. Все специалисты прошли подготовку по вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым технологиям диагностики и профилактики сосудистых катастроф.

Оказание медицинской помощи больным с цереброваскулярной патологией на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в сосудистый центр. Бригада скорой помощи сообщает о пациенте еще с дороги. Мультидисциплинарная бригада встречает больного по прибытии в центр.

Что ждет пациента в больнице сразу при госпитализации?
Сначала – компьютерная томография, определяющая вид инсульта. Это очень важно.

В структуре заболеваемости церебральным инсультом ведущим является ишемический вариант. Соотношение в среднем составляет 1:4. С внедрением программы отмечается неуклонный рост диагностики острой сосудистой патологии – тип инсульта становится ясным сразу после проведения КТ.

 Если инсульт ишемический (закупорка сосуда), то больному проводится тромболизис, а если инсульт геморрагический (разрыв сосуда), то им должны немедленно заняться нейрохирурги. При ишемии введенный вовремя тромболитик растворяет тромб, и это предотвращает развитие необратимых изменений клеток головного мозга. А при геморрагическом инсульте с помощью телемедицины направляются снимки в региональный сосудистый центр ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», и специалисты, изучая предоставленные данные, решают, какова будет тактика лечения больного, а также необходимость транспортировки пациента в региональный сосудистый центр или срочного выезда в первичный центр бригады санитарной авиации.

Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в сосудистый центр до получения дежурным неврологом результатов компьютерной томографии головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

 «Время до иглы» (начало лечения) также ограничено – один час.
Длительность пребывания больного в БИТРе определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики инсульта.

Реабилитация

Снижение риска повторных инсультов достигается вторичной профилактикой сосудистой патологии. Начинается профилактика с момента поступления пациента в отделение ОНМК и постановки точного диагноза. Индивидуальный выбор программы вторичной реабилитации зависит от факторов риска, типа и клинического варианта перенесенного инсульта, сопутствующей патологии. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов центра.

Отделение оснащено оборудованием для ранней реабилитации больных: ортезами, велотренажером, вертикализатором, аппаратом для активно-пассивной механотерапии, следовой дорожкой, столом Бобата, залом для занятий ЛФК.

Главные принципы реабилитации – раннее начало мероприятий: не позже чем через 24 часа от начала инсульта, мультидисциплинарный характер реабилитации и преемственность ее на всех этапах лечения. Реабилитация начинается в палатах интенсивной терапии. Ее проводит бригада – не только неврологи, но и специалисты по проблемам глотания, нарушений речи, кинезитерапевты, психологи, которые работают как с больными, так и с родственниками, а также психиатр в случае, если после инсульта развиваются депрессия или тревожные расстройства, что встречается более чем у 40% больных. С одним больным занимаются пять-семь специалистов. Не менее важна преемственность реабилитации: со временем больной переходит из палаты интенсивной терапии в палату ранней реабилитации, но там с ним работает та же бригада, соблюдая применявшиеся ранее принципы.

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста отличаются на разных стадиях инсульта.

 Для эффективной работы не менее 1 раза в неделю проводятся совместные обходы всех членов МДБ (отдельно от традиционных) с последующим обсуждением каждого пациента. Сотрудники совместно определяют все аспекты ведения больного, коллегиально обсуждается, какие проблемы и цели разрешены и достигнуты, ставятся новые задачи. Это позволяет лучше судить о наличии у больного прогресса, а также дает возможность членам бригады координировать работу, тем самым повышая ее эффективность.

 Специальное внимание уделяется вопросам ранней активизации, контролирования болевого синдрома, правильного положения больного в кровати или прикроватном кресле, оценки функции глотания, проблемам нарушения тазовых функций, предупреждения развития пролежней, ведения пациентов с речевыми нарушениями. Важной функцией совещаний бригады является координация работы методистов и медицинских сестер, присутствие которых на обходах и обсуждениях обязательно. Специалисты бригады поддерживают тесный контакт с членами семьи больного, обучают родственников или ухаживающих лиц решать различные вопросы, связанные с заболеванием, помогают преодолевать психологические проблемы и трудности общения.

К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима. При благоприятном течении периода реабилитации на 3–4-й неделе после инсульта больного начинают учить активно самостоятельно ходить. Для реабилитации мелких движений руки с успехом используют лепку, различные мячи, кубики, движение со скользящими поверхностями. 
 

Важным этапом реабилитации больного после инсульта является восстановление бытовых навыков.Данные навыки восстанавливают упражнениями, при которых пациент производит застегивание и расстегивание пуговиц, на специальных обучающих стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и многими другими. В дальнейшем целью лечебной гимнастики является выработка у пациентов навыков самообслуживания, если это является возможным, то и трудовых навыков бывшей профессии, так как переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена.

Реабилитация продолжается и после выписки из центра в амбулаторно-поликлинических учреждениях восстановительного лечения, центрах реабилитации, медицинской и социальной реабилитации.

За время работы отделения в нем прошли лечение 88 больных, среди которых 56% пациентов – жители соседних районов. Из них с ишемическим инсультом – 75, с геморрагическим – 13 человек.

Реализация этих мероприятий привела к положительной динамике по ряду показателей: увеличилась до 97% госпитализация пациентов с острым инсультом; процент нейровизуализации в центре составляет 100%; процент дуплексного исследования судов головного мозга увеличился до 87%.

Однако остаются нерешенными некоторые вопросы, во-первых, сохраняется проблема обеспечения адекватной реабилитации: нет единой программы ранней реабилитации больных с ОНМК, оснащение оборудованием для ранней реабилитации является недостаточным, и, во-вторых, недостаточное количество мест в отделениях сестринского ухода для перевода пациентов с низким реабилитационным потенциалом после проведенного лечения.
 

Совершенствование мероприятий по оказанию помощи больным с сосудистыми заболеваниями включает в себя:

– развитие первичной профилактики болезней системы кровообращения на амбулаторно-поликлиническом уровне, в том числе в Центрах здоровья;

– расширение программы диспансеризации работающего населения;

– развитие реабилитационной помощи пациентам после перенесенных острых сосудистых эпизодов.