Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: Связующее звено | Издательский дом
#

Связующее звено

 

С января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где указаны основные принципы обязательного медицинского страхования: оказание застрахованному лицу доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи; соблюдение прав застрахованных лиц, устойчивость финансовой системы ОМС

 

Генеральный директор ОАО «Государственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах»

Галина Варфоломеева

 

 

Сегодня невозможно представить наше здравоохранение вне системы обязательного медицинского страхования. Она прочно вошла в жизнь каждого жителя нашей республики, каждой медицинской организации и является гарантом равных возможностей в получении доступной медицинской помощи.

Введение страховой медицины и создание Фонда обязательного медицинского страхования в 1995 году послужило первым толчком для создания основ системы оценки деятельности медицинских организаций. Впервые были разработаны инструменты контроля качества медицинской помощи, введена система штрафных санкций, заложена основа для определения различных параметров оценки медицинской помощи.

Как показало время, система обязательного медицинского страхования является не только надежным источником финансирования здравоохранения, но и реальным защитником интересов застрахованного гражданина в получении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, в организации улучшения качества и повышения доступности медицинской помощи на всех территориях нашего присутствия.

 

 

Защита интересов

 

 Компания начала работу в 1995 году, получив лицензию на право осуществления страховой деятельности на территории республики, и к концу следующего года численность застрахованных составила более 600 граждан. Еще через год, в декабре 1996 года, число застрахованных уже составило более 250 тысяч человек.

 Первый врач-эксперт был принят в штат компании в 1996 году, в 1997 году был создан экспертный отдел, затем были созданы отдел медико-экономического контроля и анализа, отдел защиты прав застрахованных и в 2010 году отдел медицинской экспертизы.

 В 2005 году компания добилась права обязательного медицинского страхования всей неработающей части населения республики, и число застрахованных достигло около 767 тысяч граждан. На протяжении всех этих лет и поныне компания «Сахамедстрах» активно вносит свою лепту в укрепление системы здравоохранения республики: помимо финансирования, обеспечивала больницы и поликлиники современным оборудованием, содействовала вповышении квалификации медицинских работников, решались вопросы лекарственного обеспечения, материально-технического снабжения больниц. В рамках корпоративной социальной ответственности компания планомерно и целенаправленно занималась решением социальных проблем жителей республики. Специалистами компании были разработаны и реализовывались целевые программы, одобренные Правительством РС (Я), для жителей далеких труднодоступных сел: проводилась работа по организации выездов бригад врачей-специалистов в труднодоступные, арктические улусы, по их вакцинации и иммунизации, коррекции зрения ветеранов, диспансеризации детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Страховой компанией проводится огромная работа по обеспечению реализации прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в сфере ОМС, доступности и качества медицинской помощи и информирования граждан о правах в сфере ОМС.

В районах республики компанией открыты представительства, что позволило значительно повысить оперативность оказания помощи застрахованным лицам. Совершенствование этого направления деятельности продолжается постоянно. В 2009 году «Сахамедстрах», изучив опыт коллег из других регионов, внедрил институт представителей компании в лечебно-профилактических учреждениях, что позволило значительно повысить оперативность помощи застрахованным в сложных ситуациях. В настоящее время работа представительств страховой компании организована в 33 медицинских учреждениях республики, имеющих статус юридического лица.

Организована круглосуточная горячая линия для обращения наших застрахованных граждан, по которой в среднем ежегодно обращаются и получают консультацию более 3 тысяч граждан.

Количество обращений, поступающих в компанию, с каждым годом неуклонно растет, данный факт наблюдается на протяжении всего существования компании «Сахамедстрах».

 

 

Решение споров

 

За 2012 год от застрахованных лиц поступило более 140 тысяч обращений, рассмотрено более 200 жалоб по поводу нарушения прав и законных интересов граждан, из которых 64% признано обоснованными. По сравнению с показателями 2011 года отмечается тенденция к росту обоснованных жалоб на качество медицинской помощи.

В досудебном порядке разрешено свыше 130 спорных случаев. Сумма материального возмещения составила более 400 тысяч рублей, или в среднем 5300 рублей на 1 обращение.

С 2000 года в случае невозможности разрешения споров и конфликтных ситуаций в досудебном порядке страховая компания стала применять судебную процедуру рассмотрения споров. За 2011–2012 годы судами рассмотрено девять исков. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила более 3 млн рублей, из них сумма материального возмещения – 349 тысяч рублей, сумма возмещения морального вреда – 3,6 млн рублей.

За 2 последних года в целях реализации статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» компанией предъявлено свыше 70 регрессных исков лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица. По результатам предъявления исков в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи возвращены в систему ОМС финансовые средства в размере более 3 млн рублей.

 

 

Контроль качества медицинской помощи

 

Необходимо отметить, что роль компании в осуществлении контроля качества медицинской помощи постоянно растет, о чем свидетельствует увеличение запросов правоохранительных и других государственных органов, ведомственных служб по вопросам качества в сфере оказания медицинских услуг.

1 декабря 2010 года приказом Федерального фонда ОМС установлены объемы ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи от числа принятых к оплате страховых случаев. Важно отметить, что в Республике Саха (Якутия) плотность населения имеет самые низкие показатели по РФ и составляет 0,3 человека на 1 кв. км территории. Из 676 населенных пунктов 50% относится к категории малонаселенных, 44% – к категории труднодоступных, отдаленных. Но, несмотря на территориальные особенности нашей республики, такие как низкая плотность населения, отдаленность и труднодоступность муниципальных районов, сложная транспортная схема, специалистами компании ежегодно выполняются нормативы объемов по видам медицинской помощи.Так, за 2012 год экспертами проведены плановые медико-экономические экспертизы по более 63 тысячам страховых случаев и плановые экспертизы качества медицинской помощи по более 36 тысячам страховых случаев, 62% составили тематические экспертизы.

Мероприятия по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения Республика Саха (Якутия) на 2011–2012 годы также нуждались в объективном мониторинге, в осуществлении которого участвовали на протяжении 2 лет. Кроме того, специалистами-экспертами отдела защиты прав застрахованных организовано и проведено более 250 целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества по жалобам застрахованных лиц или их представителей.

Все выявленные нарушения по результатам экспертиз рассматриваются с руководителями медицинских организаций, разрабатываются рекомендации по их устранению. Информация о результатах контроля направляется в Территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения республики для принятия управленческих решений по улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

Существенную роль в оценке качества медицинской помощи, удовлетворенности населения играет социологический опрос населения. Анкетирование позволяет выявить существенные проблемы при оказании медицинской помощи, выяснить положительные и негативные моменты в отношениях между пациентом и медицинским учреждением, выявить скрытые резервы медицинских организаций, определить потребности населения в видах медицинской помощи и мероприятиях по совершенствованию медицинского обслуживания.

По данным социологического опроса, в 2012 году удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи составила 57%. Наибольшее количество опрошенных граждан не удовлетворены оказанием амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей медицинской помощи.

Таким образом, «Сахамедстрах» по контролю в сфере оказания медицинских услуг занял свое достойное место в системе здравоохранения республики.

Мы готовы постоянно развиваться, искать новые пути для совершенствования нашей работы, чтобы и впредь оправдывать ожидания наших клиентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Яндекс.Метрика