Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: Стандарты оказания медицинской помощи | Издательский дом
#

Стандарты оказания медицинской помощи

 

Директор Дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО «Росгосстрах-Медицина», доктор медицинских наук, профессор Алексей Старченко

 

Директор филиала ООО «Росгосстрах-Медицина» в Республике Саха (Якутия) Галина Назарова

 

 

С вступлением в юридическую силу с 1 января 2013 года ряда статей Закона РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возникает ряд правовых норм, непосредственно касающихся качества медицинской помощи и его оценки. К примеру:

– статья 10 «Доступность и качество медицинской помощи» пункт 4, которым устанавливается, что качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

– статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» пункт 1, где прямо устанавливается обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи в РФ;

– статья 79 «Обязанности медицинских организаций» часть 1 «Медицинская организация обязана»: пункт 2 «осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи».

 

Таким образом, с вступлением в юридическую силу Закона РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» появляется законная обязательность исполнения медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, которая существовала до 2012 года в правовом поле сферы здравоохранения в соответствии с нормами Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

 

При этом часть 3 статьи 64 прямо указывает, что «экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Несмотря на то, что законодательство РФ об ОМС, в частности Закон РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не содержит норм и правил оказания медицинской помощи, а имеет лишь упоминание в части 4 статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» – «Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

 

Статья 44 Закона также косвенно упоминает стандарты в пункте 4 «При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений»: подпункт 11 «примененные медико-экономические стандарты».

Основополагающая же статья 40 Закона, регулирующая организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о стандартах оказания медицинской помощи. Пункт 6 этой статьи определяет «Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».

 

 

Экспертиза качества медицинской помощи

 

Опыт экспертной работы в системе ОМС, в том числе вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, немыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федерального органа исполнительной власти 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в частности в пункте 5 подпункте 5.3 указанного Порядка объявлены цели контроля в системе ОМС «предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами».

 

Из этого следует, что обязательной составляющей экспертизы медицинской помощи в системе ОМС является контроль выполнения порядков и стандартов медицинской помощи.

В пунктах 14 и 25 данного Порядка объявлены поводы для целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пункт 21 Порядка четко определяет, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.

Пункт 80 Порядка фактически вводит в действие методику проведения медико-экономической экспертизы, обязывая специалиста-эксперта осуществлять выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Помимо указанных выше норм, приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию введена в действие императивная норма – Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, которым СМО предписывается применение финансовых и штрафных санкций за невыполнение стандарта медицинской помощи:

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованных и утвержденных в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи. <…>

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи.

3.3. Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. <…>

3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. <…>

5.7.5. Включение в реестр счетов медицинской помощи:

– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)».

 

 

Стандарты

 

Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ является важнейшим, так как вводит в оборот характеристики качества медицинской помощи:

– своевременность оказания медицинской помощи,

– правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,

– степень достижения запланированного результата.

Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи, по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Пункт 5 статьи 10 «Доступность и качество медицинской помощи» Закона устанавливает: «предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Статья 64 Закона и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Из этого следует, что для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг – стандарта, без которых невозможно исполнить требования к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть услуг с частотой предоставления 100%.

 

 

Региональный аспект

 

С 2011 года в Республике Саха (Якутия) начала активно реализовываться Программа модернизации сферы здравоохранения, направленная на повышение качества и доступности медицинского обслуживания населения. Одним из направлений Программы модернизации сферы здравоохранения являлось внедрение стандартов медицинской помощи. Приоритетность выбора конкретных нозологических форм заболеваний для внедрения стандартов обусловлена частотой регистрации заболеваний и госпитализацией больных с данными заболеваниями, влиянием заболеваний на показатели внутрибольничной летальности, смертности и инвалидизации населения Республики Саха (Якутия). В первоочередном порядке осуществлялось внедрение стандартов по заболеваниям системы кровообращения, органов дыхания, патологии детства и родовспоможения и онкологическим заболеваниям. Поэтапно внедрялись стандарты, утвержденные приказами МЗ РС(Я), разработанные в соответствии со стандартами, протоколами, утвержденными приказами Минздрава (федеральные стандарты), при их отсутствии – региональные стандарты.

Одним из важных направлений работы страховой медицинской организации ООО «Росгосстрах-Медицина» является участие в реализации Программы модернизации здравоохранения Республики Саха (Якутия), суть которой заключается в обеспечении финансирования медицинских организаций и осуществлении контроля над исполнением внедренных стандартов оказания медпомощи.

В рамках Программы модернизации здравоохранения Республики Саха (Якутия) специалистами филиала ООО «Росгосстрах-Медицина» – «Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» в период 2011–2012 годов было проверено 34 медицинских организации, проведено 984 экспертизы (МЭЭ-463, ЭКМП-521), выявлено 9,8% случаев несоответствия качества оказанной медицинской помощи утвержденным стандартам. Одновременно следует отметить и положительную динамику: так, в 2011 году было выявлено 13,9% случаев несоответствия оказанной медицинской помощи утвержденным стандартам, а в 2012 году – только 5%. Анализ указывает на высокую эффективность и действенность экспертизы качества медицинской помощи, проводимой страховой медицинской организацией.

ТФОМС и СМО в рамках медико-экономической экспертизы обязаны контролировать оказание медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, то есть набора медицинских услуг – стандарта, без которого невозможно выполнить требование о правильности выбора диагностики и лечения застрахованного лица. В рамках экспертизы качества медицинской помощи требования о качестве оцениваются экспертом по всему перечню медицинских услуг – стандарта с учетом показаний к каждой из них. С этой целью при заключении договора с экспертом на проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту формулируют обязанность осуществления оценки качества методом сопоставления фактически оказанной медицинской помощи с перечнем медицинских услуг – стандарта с учетом наличия или отсутствия показаний или противопоказаний к ним.

 

 

Клинико-статистические группы болезней

 

Существенным шагом вперед по пути реформирования экономики отечественного здравоохранения представляется утверждение Минздравом России и ФФОМС Методических рекомендаций от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305 для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)».

Рекомендации подготовлены рабочей группой под руководством заместителя министра здравоохранения РФ И.Н. Каграманяна, председателя ФОМС Н.Н. Стадченко и помощника министра здравоохранения РФ профессора В.О. Флека. Предлагаемая Минздравом России и ФОМС методика позволяет объединить в клинико-статистические группы болезней (КСГ) заболевания, на которые установлены стандарты, и заболевания, на которые не установлены стандарты.

Следует согласиться с рядом аргументов Минздрава России и ФОМС о преимуществах способа оплаты медицинской помощи на основе КСГ. Во-первых, внедрение КСГ позволит разрушить привязку к издержкам‚ специфичным для конкретного стационара. Во-вторых, медицинской организации будут предоставлены гораздо более мощные стимулы для управления расходами. В-третьих, применение принципа оплаты за каждого пролеченного пациента по укрупненным тарифам (а не за койко-дни) в сочетании со стандартизированными тарифами оплаты сделает расходы и выплаты более предсказуемыми для плательщиков и поставщиков медицинских услуг. В-четвертых, внедрение КСГ снимет заинтересованность медицинских организаций к «подгонке» диагнозов к наиболее выгодным нозологическим группам (что одновременно ведет к искажению статистических данных) по сравнению с методами оплаты по тарифам, рассчитанным по конкретным нозологическим группам.

Полагаем, что страховым медицинским организациям следует опираться на преимущества использования метода КСГ в системе ОМС, который позволит:

– обеспечить условия для ограничения необоснованного роста расходов;

– скорректировать определенные на перспективу темпы изменений в структуре госпитализации‚ тяжести заболеваний‚ объеме больничной помощи, а также внедрение новых технологий и стандартов медицинской помощи;

– обеспечить стационары (в том числе в составе медицинских организаций новых типов) стимулами для повышения эффективности расходов;

– предоставить в дальнейшем возможность включения в тариф таких услуг, оплата которых из средств системы ОМС в настоящее время не производится (таких как имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора и других высокотехнологичных вмешательств);

– обеспечить корректировку платежей для стационаров, используемых в качестве клинической и учебной базы, а также расположенных в зонах с высоким уровнем заработной платы, и стоимость ресурсов в территориях с установленными районными коэффициентами и надбавками к заработной плате за особые условия проживания.

В целом поддержание стратегии, предложенной Минздравом России и ФОМС в рамках КСГ, будет направлено на выполнение нескольких главных задач:

– сокращение расходов на больничную помощь и уменьшение разброса фактических затрат между однотипными медицинскими организациями;

– обеспечение предсказуемости бюджетных обязательств;

– создание стимулов, обеспечивающих эффективное предоставление медицинской помощи, доступность и должный уровень качества предоставляемых медицинских услуг;

– обеспечение эффективной системы оплаты больничной помощи в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций и одноканального финансирования.

 

677027, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Кирова, 18 блок "В", офис 312

Телефон: (4112) 32-57-74

E-mail: oms_yakutsk@rgs-oms.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Яндекс.Метрика