Директор ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Южного административного округа города Москвы», доктор медицинских наук Андрей Белостоцкий

Главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы», кандидат медицинских наук Владимир Винокуров

Заместитель главного врачаГБУЗ «Городская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы» по организационно-методической работе, кандидат медицинских наук Андрей Алленов

Введение

В 2009 году на базе существующих учреждений здравоохранения во всех субъектах Российской Федерации (в основном – поликлиниках) была создана сеть центров здоровья. Это были структурные подразделения поликлиник принципиально нового типа: в то время как другие отделения и кабинеты занимаются профилактикой «в нагрузку» к лечебно-диагностической деятельности, основными задачами центров здоровья были исключительно профилактика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (далее – ХНИЗ) и пропаганда здорового образа жизни (наша обзорная статья, посвященная центрам здоровья, опубликована в журнале «Медицина: целевые проекты». 2013. № 14. С. 34–37).

В 2013 году стартовал столь же масштабный проект по созданию сети отделений медицинской профилактики.

Если существующую систему здравоохранения представить как трехзвенную схему «Центры здоровья» – «Поликлиническое звено» – «Госпитальное звено» [2], то основные функции отделения медицинской профилактики лежат в пределах звена «поликлиника».

С одной стороны, отделения медицинской профилактики должны разгрузить врачей поликлиники (в первую очередь – участковых врачей-терапевтов), с другой – координировать деятельность и осуществлять методическое руководство деятельности врачей и среднего медицинского персонала. В типовом «Положении об организации деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики…» в качестве первой функции отделения медицинской профилактики приводится организация и проведение первичной профилактики ХНИЗ на индивидуальном, групповом и популяционном уровне среди населения территории обслуживания.

Нормативная база, регламентирующая работу отделения медицинской профилактики

Профилактическое направление занимает первое место в списке главных приоритетных действий в «Стратегии-2020» «Политика охраны здоровья», реализация которых будет иметь ключевое значение для формирования системы здравоохранения в предстоящее десятилетие. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» также определяет направление профилактики ХНИЗ как приоритетное.

Построение современного варианта системы профилактики ХНИЗ началось с издания приказа Минздрава РФ от 26 ноября 1997 года № 344 «О создании Координационного центра и региональных кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска». Согласно данному приказу Координационный центр профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Министерства здравоохранения Российской Федерации создавался на функциональной основе на базе отдела многофакторной профилактики Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России.

В 2003 году было издано два приказа: приказ Минздрава РФ от 23 сентября 2003 года № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации», включающий Положение об организации деятельности республиканского, краевого, областного, окружного, городского центра медицинской профилактики и Положение об организации деятельности отделения (кабинета) медицинской профилактики лечебно-профилактического учреждения), а также приказ Минздрава РФ от 31 декабря 2003 года № 650 «Об утверждении инструкций по заполнению отчетной и учетной документации центра, отделения (кабинета) медицинской профилактики».

Однако массовым явлением на уровне первичной медико-санитарной помощи отделения медицинской профилактики стали только в 2013 году. В декабре 2012 года Министерством здравоохранения РФ был издан ряд приказов, которые определили новую схему проведения диспансеризации: приказ от 3 декабря 2012 года № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован в Минюсте России 1 апреля 2013 года за № 27 930), приказ от 6 декабря 2012 года № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован в Минюсте России 29 декабря 2012 за № 26 511), приказ от 21 декабря 2012 года № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован в Минюсте России 14 февраля 2013 года за № 27 072). Для разъяснения отдельных пунктов данных приказов ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России были изданы методические рекомендации «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения».

В пункте 7 приказа № 1006н закреплен важнейший принцип проведения диспансеризации – территориальный, согласно которому гражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Таким образом, сильно затруднено проведение диспансеризации на рабочем месте, которая может осуществляться только учреждением, к которому прикреплены работающие граждане. Однако при такой организации процесса сведения о результатах диспансеризации гарантированно становятся доступными для участкового врача-терапевта.

Департаментом здравоохранения г. Москвы 1 марта 2013 года издан приказ № 184 «Об организации деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики государственных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению», включающий Положение об организации деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики, а также должностные обязанности для заведующего отделением (кабинетом) медицинской профилактики и фельдшера (медицинской сестры) кабинета доврачебного контроля, координации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

Плановую численность части взрослого населения г. Москвы, подлежащей диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам в течение 2013 года, а также перечень учреждений, участвующих в проведении диспансеризации, определил приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 мая 2013 года № 453 «О проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения в 2013 году» (вместе с Перечнем медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, участвующих в реализации мероприятий по проведению диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров).

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», отделение медицинской профилактики может входить в состав центра здоровья. Следует отметить, что данный приказ был издан до опубликования основных приказов, регламентирующих работу отделения медицинской профилактики. По мнению авторов, ключевым моментом является налаженное взаимодействие между центром здоровья и отделением медицинской профилактики, а вопросы подчиненности играют второстепенную роль и должны решаться руководителем лечебно-профилактического учреждения, исходя из местных условий. Вопрос о целесообразности такого объединения остается открытым.

Структура и функции отделения медицинской профилактики

Согласно приведенным выше приказам, проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации позволяет выявить лиц с факторами риска и наличием заболеваний, за которыми будет проводиться динамическое диспансерное наблюдение. При проведении диспансеризации основную координирующую роль получил участковый врач-терапевт, работающий в тесном сотрудничестве с сотрудниками отделения медицинской профилактики.

Следует отметить, что приказ Министерства здравоохранения от 3 декабря 2012 года № 1006н подразумевает некоторую гибкость в организации маршрутизации пациента при прохождении диспансеризации.

В начале проведения диспансеризации направление пациента к врачу-терапевту нежелательно в связи с высокой загруженностью последнего, хотя это и не противоречит регламентирующим приказам. С точки зрения авторов, наиболее оптимальным является посещение участкового врача-терапевта в конце первого этапа диспансеризации.

На первом этапе проведения диспансеризации пациент может быть направлен к неврологу, при необходимости проведения второго этапа – к другим врачам-специалистам.

По результатам диспансеризации пациенту присваивается группа здоровья (см. схему № 1). По окончании диспансеризации прошедший ее гражданин получает у участкового врача-терапевта паспорт здоровья, который можно условно считать детальным и развернутым аналогом карты здорового образа жизни, выдаваемой в центре здоровья. В паспорте здоровья указываются выявленные заболевания, факторы риска развития ХНИЗ, рекомендуемые для данного пациента профилактические мероприятия, рекомендации по здоровому образу жизни, а также памятка о порядке действий при внезапной смерти, инфаркте и острых нарушениях мозгового кровообращения.

Информационное обеспечение проведения программы диспансеризации

Одним из основных направлений укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний является проведение выверенной информационной программы: на уровне Российской Федерации в целом, в субъекте РФ, муниципальном образовании и на территории отдельно взятой поликлиники.

На разных уровнях за проведение информационной программы отвечают министерства здравоохранения РФ и субъектов, ведущие научно-исследовательские институты, центры медицинской профилактики и собственно ОМП поликлиник.

На уровне поликлиники используются буклеты, листовки, стенды и плакаты о порядке прохождения диспансеризации, здоровом образе жизни и факторах риска; аудиовизуальные средства информации (видеоролики о факторах риска, здоровом образе жизни). Также пациенты получают рекомендации о прохождении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и комплексного обследования в центре здоровья от врачей-специалистов. С участием участковой службы организуется расклейка объявлений на информационных стендах в подъездах.

Широко используются разработки ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При проведении дней здоровья, посвященных профилактике различных ХНИЗ, организуются интервью с ведущими специалистами, пресс-конференции и лекции.

Также следует отметить важность развития и других мер по привлечению населения к профилактическим программам: проведение информационной работы должно дополняться экономическими методами с привлечением к данному вопросу страховых компаний и работодателей.

Взаимодействие ОМП и других отделений городской поликлиники

Ключевым моментом в организации деятельности отделения медицинской профилактики является взаимодействие с центром здоровья, терапевтическим отделением поликлиники и врачами-специалистами.

В соответствии с вышеупомянутыми приказами Министерства здравоохранения пациент имеет право проходить комплексное обследование в центре здоровья один раз в год, профилактический медицинский осмотр – один раз в два года, а диспансеризацию – один раз в три года. Таким образом, лечебное учреждение способно предложить каждому прикрепленному на обслуживание гражданину услуги профилактического характера. В настоящее время механизмы привлечения граждан к прохождению профилактических мероприятий развиты недостаточно, и если гражданин обратился в ЛПУ для прохождения таких мероприятий, то профилактические услуги должны быть предоставлены в максимально полном объеме. Пациентов, которые в данном году проходят диспансеризацию, целесообразно также направлять на прохождение комплексного обследования в центре здоровья, а остальных – на прохождение профилактического медицинского осмотра и комплексного обследования в центре здоровья.

По этой причине оптимальным, по мнению авторов, является размещение отделения медицинской профилактики и центра здоровья в непосредственной близости друг от друга. Организация маршрутизации пациента может предусматривать участие в прохождении первого этапа диспансеризации специалистов центра здоровья, а также использование результатов комплексного обследования в центре здоровья для первого этапа диспансеризации.

Взаимодействие специалистов отделения медицинской профилактики и других отделений и кабинетов не может ограничиваться участием врачей-специалистов в проведении 1-го (неврологом) и 2-го этапа диспансеризации (неврологом, акушером-гинекологом, хирургом, колопроктологом, офтальмологом, урологом).

Одной из важнейших форм взаимодействия является проведение совместных акций с профилактической направленностью – дней здоровья («Всемирного дня сердца», «Дня чистого легкого», «Дня борьбы с инсультом» и т.д.).

Как правило, в подобные программы входят скрининговые обследования населения, публичные лекции, форумы, врачебные конференции. Опыт проведения таких акций в поликлиниках Южного административного округа г. Москвы показал, что тематические акции вызывают значительный эмоциональный отклик, позволяют привлекать большое количество населения, часть из которого проходит обследование в центре здоровья и отделении медицинской профилактики. Также на подобных акциях ведется активная работа со СМИ.

Оценка результатов работы отделений медицинской профилактики

Основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения, согласно приказу Министерства здравоохранения от 3 декабря 2012 года № 1006н, являются охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации; уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию; уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития; снижение инвалидности и смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию; увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья.

Анализ проведения подобных программ показывает, что первых результатов в виде достоверного улучшения показателей здоровья населения (в первую очередь – снижения смертности от ХНИЗ) следует ожидать не ранее чем через 4–5 лет от начала программы.

Например, программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Финляндии (проект «Северная Карелия») проводилась с начала 1970-х годов и позволила снизить уровень смертности от болезней системы кровообращения с 700–750 до 100 и менее человек на 100 тысяч населения. За период проведения программы удалось достичь впечатляющих успехов: сокращения смертности мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний на 80%, а от всех причин, на которые могла повлиять программа, – на 63%. Важно отметить и то, что с началом данного проекта в Финляндии происходили крупномасштабные реформы муниципальной системы здравоохранения, в ходе которых были созданы государственные центры здоровья, что обеспечило усиление системы предоставления услуг здравоохранения профилактического характера.

Краткосрочными целями проведения диспансеризации можно считать, помимо полноты охвата прикрепленного населения, получение прикрепленным населением знаний, навыков и умений по профилактике заболеваний и укреплению здоровья и полноту выявления факторов риска и заболеваний, среднесрочными – изменение у значительной части населения отношения к своему здоровью, а долгосрочными – собственно укрепление здоровья населения.

Выводы

За последние пять лет развития российского здравоохранения произошло значительное усиление профилактической направленности: были открыты центры здоровья, произошло увеличение числа отделений (кабинетов) медицинской профилактики, была детально проработана система диспансеризации, возвращен ее территориальный принцип.

Мировой опыт борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями свидетельствует о высокой эффективности программ профилактики, адаптированных к местным условиям, базирующихся как на популяционной стратегии, так и стратегии высокого риска.

Таким образом, поведение программ профилактической направленности с участием отделений медицинской профилактики, центров здоровья и других структурных подразделений учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, укрепление межсекторального взаимодействия со средствами массовой информации, страховыми компаниями и работодателями в долгосрочной перспективе позволят добиться улучшения показателей здоровья населения.

Список литературы

1.           А.В. Белостоцкий, В.Г. Винокуров, А.М. Алленов, А.С. Дьячкова, И.М. Уточкина.Совершенствование диспансерного метода как развитие профилактического направления российского здравоохранения // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Выпуск 2. Москва, 2013. С. 73–77.

2.           А.Э. Гайдашев, Ю.Ф. Сахно, И.С. Решетников.Возможности, значение и роль скрининговых исследований в центрах здоровья для снижения уровня преждевременной заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных заболеваний // Функциональная диагностика. 2010. № 3. С. 133–136.

3.           Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. (Стратегия-2020: Новая модель роста – новая социальная политика), 2011 г.[Электронный ресурс] http://2020strategy.ru/documents/32710234.html.

4.           П.Аарва, А.М. Калинина, Л.Костович, Л.Е. Сырцова.Профилактические программы. Руководство по планированию, реализации и оценке. Москва: Tacis, 2000. 140 с.

5.           П.Пуска, Э.Вартиайнен, Т.Лаатикайнен.Проект «Северная Карелия». От Северной Карелии до проекта национального масштаба. Изд-во Университета Хельсинки, 2011. 304 с.