Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: Точка роста здоровья нации – перинатальные центры | Издательский дом
#

Точка роста здоровья нации – перинатальные центры

 

Сегодня, говоря о демографической политике, росте рождаемости, снижении перинатальной и младенческой смертности, недопущении материнской смертности от управляемых причин, никто не сомневается в огромной роли, отводимой перинатальным центрам, их влиянии на данные показатели

 

Заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутский клинический перинатальный центр», главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Инна Киличева

 

Заместитель главного врача по педиатрической помощиБУ «Сургутский клинический перинатальный центр» Сергей Нефедов

 

 

Мы проповедуем парадигму «Перинатальный центр – центр специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи ребенку от замысла его рождения, в период внутриутробного развития, при рождении, включая неонатальную хирургию и до первого года жизни». И вся история нашего перинатального центра стала поступательным движением к созданию не просто родильного дома, в котором есть реанимационная помощь новорожденным, второй этап выхаживания новорожденных, не просто формальной смене вывески, а к выстраиванию перинатального центра, многопрофильного по своей сути и с технологиями мирового уровня.

 

БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» стал эпицентром перинатальной помощи на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, и именно благодаря инициативе главного врача центра профессора, доктора медицинских наук Ларисы Дмитриевны Белоцерковцевой в округе была создана региональная модель перинатальной помощи и организовано три перинатальных центра, обслуживающих три кластера: западный (перинатальный центр БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска), центральный (БУ «Сургутский клинический перинатальный центр») и восточный (БУ «Нижневартовский перинатальный центр»). Из 27 362 родов в нашем автономном округе в 2013 году 33% – 9018 родов – принято в БУ «Сургутский клинический перинатальный центр». Удельный вес преждевременных родов, принятых с территории центрального кластера, обслуживаемого перинатальным центром, составил в 2013 году 10,8%, за 5 месяцев 2014 года – уже 12%.

 

 

Неонатальная служба

 

Обслуживая огромное количество родов, мы реально понимали, что никакая детская больница не справится с таким количеством недоношенных детей и обеспечить качество медицинской помощи этим детям, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), с перинатальной патологией, а также у новорожденных, требующих экстренного оперативного вмешательства, возможно только тогда, когда ребенок получает весь комплекс медицинской помощи в одних стенах. Поэтому за последние 6 лет неонатальная служба перинатального центра претерпела значительные изменения.

Начало было положено в конце 2007 года с момента открытия в центре своего отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Изначально отделение было рассчитано на 12 мест, но ввиду ежегодного роста рождаемости в регионе количество родов только в Сургутском клиническом перинатальном центре за это время увеличилось с 6134 в 2007 году до 9018 в 2013 году (прирост 47%), а также с внедрением новых технологий и подходов к выхаживанию новорожденных отделение было расширено до 21 места.

 

За годы работы отделения удалось значительно снизить показатель ранней неонатальной смертности и удерживать его на уровне, сопоставимом с показателями стран с высокоразвитой системой здравоохранения. Показатель ранней неонатальной смертности в 2013 году составил 0,66 на 1000 родившихся живыми.

 

Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению количества преждевременных родов. Это связано и с изменениями состояния здоровья населения и с развитием вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому основной контингент пациентов ОРИТН в современном перинатальном центре – это недоношенные дети, и особую категорию представляют собой пациенты с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. На сегодняшний день об уровне оказания медицинской помощи можно судить по проценту выживаемости среди детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм. Для успешного оказания помощи таким пациентам необходимо внедрение и активное использование современных неонатальных технологий: это и антенатальная профилактика РДС глюкокортикоидами, и раннее введение сурфактанта, и сохранение тепловой цепочки в родильном зале и на этапе транспортировки в ОРИТН, и широкое применение неинвазивных методик респираторной поддержки на этапе выхаживания в отделении реанимации новорожденных. Благодаря применению этих и других подходов (протоколы по энтеральному питанию, парентеральному питанию, рациональное использование антибактериальной терапии) удалось добиться значительных результатов в выхаживании детей с ЭНМТ.

За период 2009–2013 годов в отделении находилось на лечении 193 ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г, и, как отмечалось ранее, количество таких детей растет из года в год.

 

Выживаемость в группе детей с ЭНМТ на этапе перинатального центра (до выписки или перевода в другое лечебное учреждение) в 2013 году достигла 88,5%.

 

2009

2010

2011

2012

2013

Прирост 2013–2009

Всего родилось детей с массой тела менее 1000 г

24

28

41

48

52

+116,7%

Выжило

Уд. вес

20

83,3%

20

71,4%

39

95,1%

36

75%

46

88,5%

 

6,2%

 

Что касается доношенных новорожденных, то наиболее значимыми причинами заболеваемости и смертности у них являются врожденные инфекции (пневмония, ранний неонатальный сепсис), аспирационные синдромы, тяжелая асфиксия при рождении, хотя совершенствование акушерских технологий значительно сократило количество таких пациентов.

 

Наиболее грозными осложнениями, способствующими отдаленной заболеваемости и смертности, у таких пациентов являются развитие легочной гипертензии и гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Для лечения указанных осложнений в отделении за короткий промежуток времени были внедрены новые технологии, такие как лечение легочной гипертензии ингаляцией оксида азота, применение тотальной терапевтической гипотермии для лечение пациентов с тяжелой интранатальной асфиксией.

 

 

Применение метода тотальной терапевтической гипотермии

 

Внутриутробная и интранатальная гипоксия остается одной из главных причин смертности, заболеваемости и инвалидизации доношенных новорожденных. Несмотря на все современные достижения антенатальной и интранатальной диагностики, предсказать риск развития тяжелой асфиксии в родах можно лишь в 60% случаев, а частота тяжелых асфиксий в последние годы не снижается и остается на уровне от 1 до 9 случаев на 1000 рождений и зависит от уровня медицины в стране.

Долгое время лечение таких детей сводилось к симптоматической терапии, направленной на стабилизацию функции пострадавших органов и систем. Попытки медикаментозной терапии различными группами препаратов не показали своей эффективности в плане снижения риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии. Определенные надежды появились с внедрением в неонатальной интенсивной терапии методики тотальной терапевтической гипотермии (или ее модификации – краниоцеребральной гипотермии). Мы остановили выбор на методе тотальной терапевтической гипотермии, так как охлаждение всего тела позволяет лучше контролировать температуру ядра тела, что отражает температуру в глубоких структурах головного мозга. Также есть исследования, которые показывают определенное преимущество гипотермии всего тела перед краниоцеребральной гипотермией.

 

Тяжесть энцефалопатии в первые часы после рождения оценивается по шкале Sarnat & Sarnat. Проведенные исследования показали эффективность метода в лечении неонатальной энцефалопатии вследствие гипоксии плода и профилактике развития тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии или смерти с 48 до 32% при средней степени энцефалопатии и с 85 до 72% при тяжелой степени. Конечно, метод не является панацеей, как, в общем, и любой другой в медицине, но дать ребенку и его родителям шанс перенести это тяжелое состояние просто необходимо.

Мы внедрили методику тотальной терапевтической гипотермии во втором полугодии 2012 года. Для этого был разработан протокол, прописаны показания для процедуры, проведена учеба. Как показывает зарубежный и наш собственный опыт, оценка по шкале Апгар не всегда коррелирует с выраженностью гипоксии и ацидоза у плода и довольно высокие баллы на 1-й и 5-й минуте после рождения могут сочетаться с тяжелым метаболическим ацидозом. Поэтому одним из важнейших критериев для постановки диагноза внутриутробной и интранатальной гипоксии и выставления показаний для гипотермии является наличие доказанного ацидоза в крови сосудов пуповины. 

 

Понимая важность этого анализа, мы внедрили протокол забора крови из сосудов пуповины в родильном зале. Если ребенку оказывалась реанимационная помощь в родильном зале, то в этом случае обязательно проводится забор крови на анализ КОС и газов из артерии и вены изолированного участка пуповины. Дальнейшая интерпретация показателей КОС и газов крови сосудов пуповины в совокупности с оценкой по шкале Апгар и неврологического статуса в первые минуты и часы после рождении определяет показания для начала гипотермии. Исследования показывают, что эффект от применения тотальной терапевтической гипотермии будет, если ее начать не позднее 6 часов от рождения. Со времени внедрения технологии нам удалось сократить время принятия решения до 2 часов и менее. Обязательным компонентом проведения терапевтической гипотермии является мониторинг церебральной активности методом аЭЭГ для оценки степени повреждения головного мозга, а также выявления скрытой судорожной активности и контроля эффективности противосудорожной терапии, если таковая требуется.

 

С момента внедрения тотальной терапевтической гипотермии во втором полугодии 2012 года методику применили у 19 детей (6 в 2012 и 13 в 2013 году). Из них 17 детей были выписаны домой из перинатального центра с удовлетворительным неврологическим статусом, один ребенок переведен в многопрофильный стационар в связи с сопутствующей хирургической патологией (ВПР – врожденная ложная диафрагмальная грыжа), еще один переведен на следующий этап лечения в связи с тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. В двух случаях гипотермия была прекращена преждевременно, так как у детей был диагностирован ранний неонатальный сепсис, что является противопоказанием для процедуры. Тяжелых побочных эффектов, потребовавших прекращения гипотермии не отмечалось. Окончательные выводы об эффективности делать рано, так как необходимо оценивать дальнейшее развитие детей, перенесших внутриутробную и интранатальную гипоксию/ишемию, однако на этапе перинатального центра результаты обнадеживают, подавляющее большинство детей выписано домой после реабилитации в отделении патологии и интенсивной терапии новорожденных.

 

 

Хирургическая помощь новорожденным

 

Некоторое время оказание помощи новорожденным с хирургической патологией требовало значительных усилий ввиду отдаленности многопрофильного детского стационара. Пациенты с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении представляют собой особую группу ввиду специфичности течения постнатального периода, высокого риска осложнений со стороны незрелых органов и систем, в том числе требующих хирургического лечения. Очевидно, что транспортировка детей, требующих экстренных и срочных хирургических вмешательств, может значительно ухудшить прогноз, а в ряде случаев недопустима. В интересах пациента предоперационная подготовка, хирургическое лечение, а также послеоперационное выхаживание таких детей должны проводиться высококвалифицированной командой, специализирующейся на лечении состояний неонатального периода. Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой категории пациентов и было принято решение об организации службы неонатальной хирургии. Круглосуточная доступность хирургической помощи новорожденным – ключ к снижению заболеваемости, летальности, а также улучшению качества жизни детей с врожденной или приобретенной хирургической патологией.

 

С 2010 года в штат перинатального центра был принят детский хирург, а в 2013 году открыто отделение неонатальной хирургии с коечным фондом в составе отделения реанимации новорожденных и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Результаты открытия службы неонатальной хирургии не заставили себя ждать. За это время неонатальная хирургическая служба достигла значительных результатов. Совместная работа врачей анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и детских хирургов привела к значительному снижению случаев НЭК – одного из наиболее тяжелых состояний с высокими показателями инвалидизации и летальности. Врожденные пороки развития: диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, стенозы и атрезии ЖКТ, гастрошизис, врожденный гидронефроз IVстепени, а также приобретенная патология: перфорация ЖКТ, НЭК, паховые грыжи, постгеморрагическая гидроцефалия, функционирующий гемодинамически-значимый артериальный проток – оперируются в условиях перинатального центра.

 

Активно используется эндовидеохирургия. На сегодняшний день проведено 17 эндоскопических оперативных вмешательств, в том числе торакоскопическая френикопексия при врожденных ложных диафрагмальных грыжах, лапароскопические кистэктомии, овариэктомии,лапароскопические герниопластики паховых грыж, диагностические лапароскопии и энтеростомии. Проводится активное выявление и лечение ретинопатии недоношенных, штатный офтальмолог проводит скрининг и отбор пациентов на процедуру лазеркоагуляции сетчатки, которая проводится в условиях ОРИТН.

 

Одним из новых подходов к выхаживанию недоношенных новорожденных можно назвать герниопластику до выписки из стационара. Формирование паховых грыж – одна из проблем у недоношенных новорожденных, грыжи могут достигать больших размеров, ущемляться и приводить к формированию кишечной непроходимости и некрозу кишки. Нередко такие дети госпитализируются в стационар из дома уже с тяжелыми осложнениями, наличие у многих из них бронхолегочной дисплазии предопределяет более тяжелое течение и исход в условиях многопрофильного детского стационара, где не всегда имеются специалисты, знающие особенности «выживших» недоношенных. Проанализировав ситуацию и зарубежный опыт, мы приняли решение о необходимости проведения герниопластики у таких детей на этапе перинатального центра.

Таким образом, на сегодняшний день в условиях БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» оказывается практически весь спектр медицинской помощи новорожденным как с соматической, так и с хирургической патологией, за исключением высокоспециализированной помощи, такой как хирургическая коррекция ВПС, ряд пороков развития легких.

 

В перспективе планируется расширение спектра хирургических вмешательств у новорожденных, и идет активная подготовка к внедрению фетальной хирургии.

Мы наметили для себя новые вершины профессиональной компетенции и будем их покорять, с уверенностью смотрим в будущее и не остановимся на достигнутом!

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Яндекс.Метрика