Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: Современные направления в диагностике хромосомных нарушений и пороков развития плода | Издательский дом
#

Современные направления в диагностике хромосомных нарушений и пороков развития плода

 

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России является динамично развивающимся федеральным учреждением науки, несущим современные методы диагностики и лечения в своей области в лечебно-профилактические учреждения Юга России

 

Директор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Виктор Линде

 

Заведующая консультативной поликлиникой РНИИАП, ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории  Валерия Авруцкая

        

Руководитель медико-генетической лаборатории РНИИАП, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории Роман Шокарев

 

 

 

Пренатальная (дородовая) диагностика – одно из самых молодых и бурно развивающихся направлений современной медицины. Она направлена на выявление врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний плода в сроки беременности до 22 недель. Представляя собой процесс обнаружения или исключения различных заболеваний у находящегося в матке плода, пренатальная диагностика и базирующееся на ее результатах медико-генетическое консультирование отвечают на жизненно важные для каждого будущего родителя вопросы. Болен плод или нет? Как может повлиять обнаруженная болезнь на качество жизни будущего ребенка? Возможно ли эффективное лечение болезни после рождения малыша? Эти ответы позволяют семье осознанно и своевременно решить вопрос о дальнейшей судьбе беременности – и тем самым смягчить психическую травму, вызываемую рождением малыша с неизлечимой инвалидизирующей патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 5% новорожденных появляются на свет с различными пороками развития.

 

При формировании группы риска в отношении врожденных пороков развития плода учитываются следующие факторы:

  • возраст матери старше 35 лет;
  • наличие в семье ребенка с врожденной патологией;
  • наследственные заболевания в семье, кровное родство супругов;
  • профессиональные и экологические вредности;
  • алкоголизм, наркоманию;
  • бесплодие, замершую беременность, самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
  • угрозу прерывания, прием тератогенных препаратов, вирусные инфек­ции в I триместре данной беременности.

     

Современная пренатальная диагностика использует различные методики включая медико-генетическое консультирование, неинвазивные - не предусматривающие хирургического вторжения в полость матки (УЗИ, изучение биохимических сывороточных маркеров в I, II триместрах) и инвазивные – предполагающие хирургическое вторжение в полость матки с целью взятия плодного материала для последующего лабораторного исследования (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез) методы обследования, а также преимплантационную диагностику при экстракорпоральном оплодотворении.

 

Выявление пороков развития в I и II триместрах служит основанием для прерывания беременности. УЗИ-маркеры хромосомной патологии определяют показания к кариотипированию плода.

По факторам риска, а также по результатам скринингового обследования (УЗИ в 11–13 и 18–20 недель, РАРР-А и ß-ХГ в 10–13 недель, а-ФП и ß-ХГ в 16–18 недель) формируют показания к инвазивным методам пренатальной диагностики. К инвазивным методам пренатальной диагностики, позволяющим провести цитогенетическое иссле­дование тканей плодового проис­хождения, относятся биопсия хори­она (9–12 недель), амниоцентез (16–22 недель, в том числе ранний в 13–16 недель), кордоцентез (с 20 недель), плацентоцентез (II триместр), биопсия тканей плода (II триместр). Выбор метода инвазивного вмешательства зависит от срока беременности и от техни­ческих возможностей лаборатории.

 

В настоящее время инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют диагностировать все формы хромосомной патологии плода, определить пол плода, а также провести молекулярную диагностику ряда распространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшена и др.).

 

Наиболее часто встречается патология, связанная с нарушением числа хромосом. Она достаточно часто возникает в половых клетках родителей, и будущий эмбрион может получить лишнюю хромосому (это называется трисомией). Самыми известными трисомиями являются синдром Дауна – трисомия по 21-й хромосоме, синдром Эдвардса – трисомия по 18-й хромосоме, синдром Патау – трисомия по 13-й хромосоме, или дисомия по Х-хромосоме при мужском кариотипе – синдром Клайнфельтера. При потере какой-либо хромосомы (моносомия), как, например, при синдроме Тернера – моносомии по Х-хромосоме. Указанная хромосомная патология составляет около 95% из всех наблюдаемых у живых новорожденных. Только в Ростовской области ежегодно рождается около 50 детей с трисомией по 21-й хромосоме, от 3 до 6 детей с трисомиями по 13-й и 18-й хромосомам. Пренатальная диагностика позволяет не только установить диагноз еще до рождения, но и предотвратить появление на свет детей с тяжелыми, некорректируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями.

 

Сегодня всем супругам, сознательно планирующим беременность, следует заблаговременно поинтересоваться, какими возможностями в области пренатальной диагностики располагает медицина в их регионе. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России вот уже более 85 лет является ведущим учреждением науки на территории ЮФО и СКФО.

В Ростовском НИИ акушерства и педиатрии на базе медико-генетической лаборатории и консультативной поликлиники с 2000 года была организована инвазивная пренатальная цитогенетическая диагностика, включающая биопсию хориона и кордоцентез.

 

Основным направлением развития инвазивной пренатальной диагностики явилось снижение риска прерывания беременности и расширение гестационных сроков проведения данной процедуры. С 2009 года в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии, как и во многих зарубежных лабораториях, для пренатальной диагностики наиболее частых трисомий, наряду с классическим кариотипированием, применяется метод количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (КФ-ПЦР). Данный метод позволяет обнаружить тройную дозу специфичных для каждой хромосомы маркеров – коротких тандемных повторов (STR) – и, следовательно, выявить третью «лишнюю» хромосому. Клиническое применение данного метода подтверждено высокой чувствительностью, специфичностью и позволяет получить 97%результатов в течение 48 часов и снизить риск прерывания беременности до 0,5%, так как источником ДНК могут служить, наряду с ворсинами хориона и кровью плода, амниоциты, а большая производительность данного метода позволяет организовать скрининг в группах риска из одного региона в единой централизованной лаборатории.

 

Учитывая высокую частоту гетерозиготного носительства мутации delF508 в гене муковисцидоза среди населения России, в эту же мультиплексную ПЦР в РНИИАП были введены праймеры на данную мутацию. Для выяснения резус-принадлежности плода определяли делецию 10 экзона в гене RhD.

В 2011 году по показаниям методом КФ-ПЦР нами было выполнено 225 инвазивных процедур, в 2012 году – 294, в 2013 году – 489, за 7 месяцев 2014 года – 288. Выявлено в 2011 году 20 плодов с хромосомной патологией, в 2012 году – 32, в 2013 году – 51, за 7 месяцев 2014 года – 33.

 

Преимущество разработанного и внедренного в клиническую практику РНИИАП метода КФ-ПЦР заключается в следующем: он позволил снизить риск прерывания беременности до 0,5%; для анализа нам требуется только небольшой объем плодного материала; диагностику можно выполнять с 9 по 22 неделю беременности; при необходимости возможно провести определение резус-фактора и тестирование на наличие мутаций ряда наследственных заболеваний (муковисцидоз, нейросенсорная тугоухость, адреногенитальный синдром, наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко – Мари – Тута), нарушения детерминации пола, прогрессирующая мышечная миодистрофия Дюшена – Беккера, спинальная амиотрофия типы I, II, III, фенилкетонурия, хорея Гентингтона и т.д.).

Это позволило снизить рождение детей с синдромом Дауна в Ростовской области с 62 детей в 2011 году до 37 в 2013 году. У этих детей 45% матерей были старше 35 лет. Среди беременных, у которых хромосомная патология была выявлена пренатально, доля возрастных женщин составляла 75%. В предыдущие годы доля таких матерей составляла около 30%. Это можно объяснить тем, что в Ростовской области с 2005 по 2013 года доля женщин, рожающих в возрасте старше 35 лет, увеличилась на 3% (с 6 до 9%).

 

 

Внутриутробная хирургия

 

Другим приоритетным направлением работы Ростовского НИИ акушерства и педиатрии является развитие внутриутробной хирургии. На базе поликлинического отделения института развернута операционная с современным оборудованием, позволяющим малоинвазивными способами проводить диагностические и лечебные мероприятия: все виды пренатальной инвазивной диагностики, редукцию эмбрионов при многоплодной беременности, декомпрессионный амниодренаж, антенатальные пункционные методики для обеспечения оттока жидкости с последующим дренированием при состояниях, угрожающих жизни плода, в том числе декомпрессии мочевыводящих путей. В настоящее время внедрен и широко используется метод лечения гемолитической болезни плода у резус-изоиммунизированных беременных женщин на основе применения инвазивных внутриматочных вмешательств. Нами проводится внутриутробное внутрисосудистое переливания отмытых эритроцитов донора плоду гемолитической болезни. Это дает возможность при тяжелых, в том числе и отечных, формах гемолитической болезни не только избежать антенатальной гибели плода, но и пролонгировать беременность до оптимальных сроков родоразрешения.

 

 

Расширяя возможности

 

В ближайшей перспективе планируется дальнейшее развитие методов внутриутробной хирургии – внедрение метода лазерной коагуляции анастомозов при фето-фетальном синдроме.

В сфере пренатальной диагностики для беременных группы риска, в том числе в возрасте старше 35 лет, а также при наличии семейных случаев рождения ребенка с синдромом Дауна внедряются современные неинвазивные методы, использующие новое поколение секвенаторов, позволяющих проводить анализ следов генетического материала плода, находящихся в крови матери. Генетический материал плода (внеклеточная ДНК) выявляется в крови матери начиная с первого месяца беременности, и его доля составляет ~6% от материнской ДНК.

 

Для пациентов ЭКО внедряется преимплантационная генетическая диагностика. Хромосомные дефекты выявляют путем биопсии эмбриона на стадии 6–8 бластомеров или полярного тельца. Преимплантационная диагностика при экстракорпоральном оплодотворении позволяет предотвратить перенос эмбрионов с генетическими заболеваниями.

 

 

344013, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, дом 43

Телефон: (863) 232-18-40

http://www.rniiap.ru

 

 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Яндекс.Метрика