Кесарево сечение стало самой распространенной операцией современного акушерства. В каждом четвертом случае кесарева сечения предпочтительнее были бы роды через естественные родовые пути

Главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ Леонид Аронов

Заместитель главного врача по детству и родовспоможению ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ», к.м.н., врач высшей квалификационной категории Андрей Пастарнак

Женщина, однажды родоразрешенная путем кесарева сечения, при последующей беременности стоит перед выбором: либо роды через естественные родовые пути, либо плановое повторное кесарево сечение. Частота успешных родов через естественные родовые пути при локализации рубца в нижнем маточном сегменте различается не только по странам, но и по клиникам в одной и той же стране. Так, в Великобритании роды per vias naturales у женщин с рубцом на матке составляют 63,4% (Knight H. et al., 2013), в клиниках США – 0–44,6% (Rosenstein M.G. et al., 2013). В Российской Федерации частота влагалищных родов у женщин после кесарева сечения составляет всего 5–8% (Краснопольский В.И. и др., 2012).

В нашей клинике предпринята попытка разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Нами проведен ретроспективный анализ 466 историй родов женщин с рубцом на матке после кесарева сечения за период 2010–2013 годов, в том числе 152 истории родов женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути и 314 историй родов женщин, вновь родоразрешенных оперативно (кесарево сечение).

Критериями включения явились: информированное согласие пациентки на роды через естественные родовые пути; одноплодная беременность; один рубец на матке; поперечное направление рубца; головное предлежание.

Все беременные обследованы в соответствии с приказом № 572н Минздрава РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)».

Клинико-статистический анализ анамнеза женщин с оперированной маткой показал, что основными факторами риска повторного оперативного родоразрешения явились бесплодие в анамнезе (9,8%); беременность после ВРТ (86,8%); ожирение (35,3%); осложненное течение беременности: анемия (61,1%), ЗРП (18,8%), преэклампсия (гестоз I–II степени) (21,3%); осложненное течение родов: преждевременное излитие околоплодных вод (32,2%), аномалии родовой деятельности (23,6%); крупный плод (29,3%); несостоятельность рубца на матке – 26,7%.

Женщины с рубцом на матке, родившие через естественные родовые пути, имели следующие отличительные особенности: возраст до 40 лет (100%); низкий индекс сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, в том числе и ожирения (11,1%); оптимальный интергенетический интервал (4,48 + 2,4 года); низкая частота осложнений настоящей беременности и родов: ЗРП – 2,6%; нефропатия I–II степени – 5,9%; аномалии родовой деятельности – 3,3%; преждевременное излитие околоплодных вод – 16,4%.

В настоящих родах лидирующие позиции среди показаний к повторному оперативному родоразрешению у беременных занимали крупный плод и клинически узкий таз (более чем у каждой четвертой – 29,3%), несостоятельность рубца на матке (у каждой четвертой – 26,7%). Третье место занимали аномалии родовой деятельности – у каждой шестой (16,6%).

Осложнения родов чаще диагностированы у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути: эпизиотомия, равно как и разрыв промежности, – у каждой пятой (21,05%), перинеотомия – у каждой десятой (9,8%), разрыв шейки матки выявлен у 5 рожениц (3,3%). Контрольное ручное обследование стенок матки выполнено у всех родильниц с рубцом на матке. В нашей клинике разрыв матки диагностирован и подтвержден у трех (1,9%) женщин. Всем выполнена лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением старого рубца и ревизия органов брюшной полости, во всех случаях проведено ушивание дефекта стенки матки. Кровопотеря в среднем составила 400 + 50 мл.

Существенным, фактически доминирующим фактором успешного родоразрешения через естественные родовые пути следует считать зрелость шейки матки при поступлении. Нами выявлено, что оценка степени зрелости родовых путей по E.H. Bishop 6 и более баллов – практически абсолютный прогностический признак самопроизвольного родоразрешения при оперированной матке. У 92,8% женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешенных при настоящей беременности через естественные родовые пути, родовые пути были готовы к родам. В то же время у 75,8% беременных, родоразрешившихся впоследствии повторной операцией кесарева сечения, шейка матки по E.H. Bishop характеризовалась как «незрелая».

Оценка среднего койко-дня пребывания в стационаре показала, что достоверно дольше в стационаре находились пациентки с повторным кесаревым сечением – в среднем 9,06 + 4,28 дня, а пациентки, родившие через естественные родовые пути, – 5,58 + 4,08 дня (15,2% родильниц, родивших per vias naturales, были выписаны на вторые сутки).

Частота родов через естественные родовые пути женщин с оперированной маткой на примере акушерского филиала № 1 ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ»составила в 2013 году 30,6%.

Представленные нами результаты работы показали, что:

1.           В условиях российской службы родовспоможения роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны у 30,6%.

2.    Перинатальная смертность не имеет достоверных различий в зависимости от метода родоразрешения женщин с оперированной маткой (19,7‰ при родах через естественные родовые пути и 19,1‰ при повторном кесаревом сечении).

3.    Разработанный алгоритм ведения женщин с рубцом на матке позволяет увеличить частоту родов через естественные родовые пути с 1,6% в 2010 году до 30,6% в 2013 году, достоверно снижая: частоту ГСЗ в 3,2 раза; средний койко-день пребывания в стационаре с 9,06 + 4,28 до 5,58+4,08 дня; переводы новорожденных на второй этап выхаживания с 10,1% до 4,7% – в 2,1 раза.

115088, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 3

Тел.: (495) 674-42-86

E-mail: rd15@mosgorzdrav.ru

Сайт: http://www.mosgorzdrav.ru

Алгоритм ведения беременности женщин с рубцом на матке