НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ»

Главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 36 Департамента здравоохранения города Москвы» Сергей Киреев

Проведение плановых операций на сосудах нижних конечностей в амбулаторных условиях актуально для практической хирургии. Значительное снижение затрат на лечение, отсутствие риска внутрибольничной инфекции, послеоперационное наблюдение пациента оперировавшим врачом, сокращение сроков послеоперационной реабилитации привлекают внимание к возможностям применения флебоэктомических операций в условиях поликлиники.

Зарубежный и отечественный опыт показывает, что в рамках однодневной хирургии (day surgery) может быть проведено до 40–50% плановых оперативных вмешательств, включая ангиологию, ортопедию, онкологию, герниологию, проктологию и гинекологию.

В последнее время вводится понятие «офисная хирургия», когда по окончании операции пациент самостоятельно покидает медицинское учреждение и переводится на амбулаторный режим.

В связи с этим представляет интерес ряд вопросов, касающихся организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, определения показаний и противопоказаний к флебоэктомическим операциям, оптимизации техники оперирования, а также тактики послеоперационного ведения и реабилитации больных.

Хирургическая служба

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 5 мая 2012 года № 414 «О реорганизации государственных бюджетных учреждений здравоохранения города Москвы: «Городская поликлиника № 36 ДЗМ», «Городская поликлиника № 185 ДЗМ», «Городская поликлиника № 225 ДЗМ» в октябре 2012 года объединены в ГБУЗ «Городская поликлиника № 36 ДЗМ».

В результате реорганизации произошло слияние 3 поликлиник, хирургическое отделение объединило в себе кабинеты хирургов взрослого отделения ГП № 36, филиала № 1 (бывшая поликлиника № 185) и филиала № 2 (бывшая поликлиника № 225).

Объединение позволило сформировать хирургическую службу путем подбора наиболее квалифицированных сотрудников, реализовать более четкую маршрутизацию пациентов, проводить качественный отбор пациентов для хирургического лечения.

Основная операционная деятельность дневного стационара хирургического отделения осуществляется на базе филиала № 1.

С 2014 года в дневном стационаре хирургического отделения филиала № 1 развернуто 15 коек, функционирующих в две смены.

Работу дневного стационара обеспечивают 4 врача-хирурга дневного стационара: заведующий хирургическим отделением В.В. Инжеватов, врач – сосудистый хирург В.М. Алексанян, врач-хирург Д.Ф. Ермаков и врач-хирург Е.В. Раскатова.

Анестезиологическое пособие оказывают 2 анестезиолога-реаниматолога: Г.И. Резяпкин и А.Н. Оськин.

Весь персонал высококвалифицированный, два врача имеют высшую категорию, четыре – кандидаты медицинских наук.

Два врача прошли специализацию по флебологии, сертифицированы по сосудистой хирургии. У одного врача имеется специализация по артроскопии и сертификаты специалиста по травматологии и ортопедии. Один доктор сертифицирован по колопроктологии.

Организована анестезиологическая служба, оснащенная современным оборудованием, позволяющая проводить весь спектр амбулаторных оперативных вмешательств.

Одним из приоритетных направлений работы дневного стационара хирургического профиля филиала № 1 ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ» является оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей, что обусловлено высокой распространенностью данной патологии среди взрослого населения.

Используемая международная классификация СЕАР выделяет 6 клинических классов варикозной болезни:

•          Нулевой класс (С0): симптомов болезни не наблюдается при пальпации и осмотре.

•          Первый класс (С1): варикоз или ретикулярные вены, а также внутрикожный варикоз или телеангиэктазии.

•          Второй класс (С2): вены, имеющие варикозное расширение.

•          Третий класс (С3): отек.

•          Четвертый класс (С4): венозная экзема, пигментация, липодерматосклероз, а также другие кожные заболевания, которые происходят в результате заболевания вен.

•          Пятый класс (С5): долговременная язва и другие кожные заболевания, указанные выше.

•          Шестой класс (С6): активная язва и другие кожные заболевания, указанные выше.

За период с августа 2013 года по май 2014 года в хирургическом дневном стационаре филиала № 1 ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ» было выполнено 893 операции 645 пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Среди них женщин 86,5%, мужчин – 13,5%. Средний возраст пациентов составил 51,5 года (от 18 до 85 лет).

Распределение оперированных пациентов по выраженности клинических проявлений СЕАР: С2 – 12,2%; С3 – 49,9%; С4 – 19,4%; С5 – 9,4% и С6 – 9,9%.

Из сопутствующей патологии 145 человек (24,9%) страдали ИБС, 6 человек (0,9%) перенесли инфаркт миокарда, 284 человек (44%) страдали артериальной гипертонией, сахарный диабет встречался у 113 больных (17,5%), бронхиальная астма – у 21 больного (3,2%) и 17 человек (2,7%) в анамнезе перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты принадлежали к I, II и IIIклассу по шкале оценки физического состояния АSA. Возможность хирургического лечения пациентов III класса по ASA, т.е. с тяжелым, но компенсированным заболеванием (диабет, ИБС и т.д.), решался в каждом случае индивидуально, с учетом кардиального статуса, вида анестезиологического пособия, характера и продолжительности оперативного вмешательства.

Основным видом обезболивания явилась спинальная анестезия.

Анестезиологическое пособие проводилось с использованием пониженных доз 0,5% бупивакаина («Маркаин спинал хэви»), введение осуществлялось «карандашными» иглами G25 и G27. При одностороннем поражении осуществлялась монолатеральная спинальная анестезия.

Кроме того, при патологии малой подкожной вены использовалась местная анестезия.

У 397 пациентов проводилась операция на одной конечности, у 248 пациентов – на двух конечностях.

Длительность подавляющего числа оперативных вмешательств составила менее 2 часов.

109 пациентам операция по лечению варикозной болезни вен нижних конечностей проводилась в рамках подготовки к предстоящему хирургическому лечению в стационаре. Из них 37 пациентам (34%) предстояла ортопедическая операция, 32 пациентам (29%) – операция на органах пищеварения, 21 больному (19%) – гинекологическая операция и 19 (17%) планировалось провести в стационаре прочие операции.

У 109 человек в анамнезе имел место венозный тромбоз. У 75 пациентов (15,6%) – в поверхностной системе, у 34 (7 %) – в глубокой системе. Из этих 34 пациентов у 12 в анамнезе отмечена тромбоэмболия, у 15 был тромбоз вен бедра, у 19 – тромбоз подколенной вены или вен голени.

Распределение оперативных вмешательств по объему и средней продолжительности представлено в таблице № 1.

Таблица № 1

Операции завершалась наложением компрессионных чулок не менее 2 класса компрессии. Время послеоперационного наблюдения составляло не менее 4 часов. По восстановлении функции тазовых органов со стабильными гемодинамическими показателями пациенты активизировались и транспортировались по месту жительства. Далее пациенты ежедневно наблюдались в амбулаторном режиме.

На случай возникновения экстренных осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, с учетом транспортной доступности, между ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ» и Федеральным научно-клиническим центром специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства согласована возможность неотложной госпитализации данных пациентов.

В целях контроля состояния пациента в течение первых суток после оперативного лечения проводится дистанционный мониторинг жизненно важных функций (пульс, ЧДД, АД и ЭКГ в одном отведении). Данная методика разработана совместно с Институтом информационных технологий Высшей школы экономики.

Наличие высокопроизводительных ультразвуковых сканеров позволяет всем пациентам проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, как в день операции, так и в динамике.

Результаты проведенных оперативных вмешательств свидетельствуют о хорошей переносимости как анестезии, так и выполненных операций. Осложнений оперативного лечения, способствующих экстренной госпитализации, не было. Манифестированных тромбозов вен нижних конечностей в послеоперационном периоде не отмечалось.

В двух случаях наблюдались осложнения:

- один случай постпункционной головной боли;

- один случай нагноившейся гематомы верхней трети бедра.

В обоих случаях исход благоприятный.

Таким образом, результаты деятельности хирургического отделения ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ» показали, что подавляющее большинство пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей могут быть эффективно и безопасно прооперированы в условиях дневного стационара. Определяющими факторами являются высокая квалификация персонала и рациональный отбор пациентов. Спинальная анестезия для хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях – метод выбора и хорошо переносится больными. Ранняя активизация больных и использование компрессионного трикотажа после операции способствуют профилактике тромбозов вен нижних конечностей. Дистанционный мониторинг состояния пациента в первые сутки после операции – еще один фактор надежности хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.

Делая выводы

Для благополучного результата хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в дневном стационаре обязательнособлюдение следующих условий: 1) высокое качество хирургического пособия, наличие специализированного в области сердечно-сосудистой хирургии врачебного персонала, владеющего технологиями УЗ-диагностики сосудов, обладающего навыками предотвращения интраоперационных осложнений; 2) высокое качество анестезиологического пособия (наличие квалифицированного врача анестезиолога-реаниматолога, владеющего техникой спинальной анестезии с использованием современных анестетиков); 3) рациональный отбор пациентов для лечения; 4) ранняя активизация пациента после стабилизации гемодинамики, нормализации функции тазовых органов и нижних конечностей, использование компрессионного трикотажа с первого дня для обеспечения ранней активизации пациента и перевода его на амбулаторный режим; 5) наличие многопрофильного стационара, находящегося в транспортной доступности от дневного стационара не более 30 минут, с четко сформулированным алгоритмом ургентной госпитализации пациентов как из дневного стационара, так и из дома; 6) дистанционный мониторинг состояния пациента и наличие устойчивой мобильной связи.

Данные условия явились естественным продолжением реорганизационных мероприятий амбулаторно-поликлинических учреждений, дооснащения и проведения модернизации имеющегося парка медицинского оборудования.

109652, г. Москва, ул. Новомарьинская, д. 2

Тел.: (499) 722-26-34

E-mail: info@gp36.mosgorzdrav.ru

Сайт: http://www.mosgorzdrav.ru/gp36