#

Интраоперационный контроль гемостаза в акушерстве

 

Главный врач ГБУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1», к.м.н. Сергей Беломестнов

 

Заместитель главного врача по родовспоможению, к.м.н., врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Андрей Жилин

 

Заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Андрей Матковский

 

Врач анестезиолог-реаниматолог Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Аким Быков

 

Профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета, д.м.н., научный консультант Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1» Александр Куликов

 

 

Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) – 1,96%, и кровопотеря в акушерстве остается одной из главных проблем, определяющих показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации. Усилиявсехведущихмировыхорганизаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – впервуюочередьнаправленынапрофилактикуилечениеэтогоосложнениябеременностииродов.

 

К основным принципам оказания медицинской помощи пациенткам с кровопотерей в акушерстве, которые разработаны и внедрены в Областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Екатеринбурга, относятся:

1.   Организация:выявление факторов риска развития массивной кровопотери и маршрутизация пациенток группы риска (отслойка плаценты (OR-13,0 <7,61–12,9>), предлежание плаценты (OR-12,0 <7,17–23,0>), многоплодная беременность (OR-5,0 <3,0–6,6>), преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0), врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза) на более высокий уровень оказания помощи.

2.   Принцип «контроля за повреждением»:внедрение и оптимизация поэтапного хирургического гемостаза:

-              ушивание повреждений мягких тканей;

-              ручное обследование полости матки;

-              вакуум-аспирация полости матки;

-              управляемая баллонная тампонада матки;

-              компрессионные швы на матку;

-              перевязка маточных артерий;

-              перевязка внутренних подвздошных артерий;

-              гистерэктомия.

3.   Принцип «контроля за реанимацией»:своевременная и эффективная технология поддержания жизнедеятельности в условиях массивной кровопотери и шока.

4.   Принцип «контроля за гемостазом»:своевременное выявление и коррекция острых нарушений гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) во время родоразрешения и в послеродовом периоде.

 

При лечении массивной кровопотери в акушерстве чрезвычайно важно использовать методы опережения кровопотери: быстрый хирургический гемостаз, реинфузию крови, быструю диагностику коагулопатии и коррекцию факторами и концентратами факторов свертывания. Эти методы позволяют сократить время для коррекции анемии и коагулопатии на 40–60 минут по сравнению с традиционной практикой.

 

Обязательный контроль за гемостазом или коагуляцией во время интенсивной терапии кровопотери в последние годы вошел во все руководства и включает в себя, помимо пробирочных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ и ПДФ), проведение тромбоэластографии (ТЭГ). Несмотря на то что тромбоэластограф включен в перечень обязательного оборудования реанимационно-анестезиологических отделений (Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н, и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н.), понимание значения и внедрение этого метода исследования системы гемостаза есть далеко не всегда.

 

Для реализации принципа контроля за гемостазом необходима соответствующая подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов по вопросам клинической трансфузиологии и гемостазиологии, поскольку именно эти специалисты должны в экстренной ситуации своевременно выявлять и корригировать острые нарушения в системе гемостаза (а не врачи-лаборанты, как это часто бывает). На кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета за 3 года прошли профессиональную переподготовку по трансфузиологии 13 врачей ОПЦ, что и обеспечило теоретическую и практическую базу для реализации принципа контроля за гемостазом.

 

Интраоперационный контроль гемостаза осуществлялся при помощи тромбоэластографа TEG®5000 (HaemoscopeCorporation, США), который установлен в операционно-родовом блоке (рис. 5). Забор проб крови, исследование и интерпретация ТЭГ осуществлялись непосредственно анестезиологом-реаниматологом, что на 20–30 минут сокращало время получения информации (по сравнению с пробирочными тестами) и позволяло максимально быстро начать корригирующую терапию. Учитывая экстренность ситуации в условиях массивной кровопотери, оценивались только основные параметры ТЭГ: R – время, когда образец был перемещен в анализатор до момента образования первых нитей фибрина, К – время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды 20 мм), α – угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, МА – максимальная амплитуда – характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отражает максимальную прочность сгустка, LY30 – изменение площади под кривой ТЭГ в течение следующих за МА 30 минут – характеризует процесса лизиса сгустка. Результат выводился на монитор компьютера и распечатывался на бумажном носителе (рис. 6).

 

За период 2011–2014 годов интраоперационно проведено 720 проб, и данная технология позволила использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), факторы свертывания крови (фактор VIIa – «Коагил») и концентраты факторов свертывания («Протромплекс-600»), с одной стороны, строго по показаниям, с другой – своевременно, в самом начале формирования коагулопатии.

Безусловно, успех в лечении массивной кровопотери в акушерстве зависит только от комплексного подхода, командной работы акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, хирурга.

 

Внедрение технологии контроля за гемостазом, кровесбережения и органосохраняющей тактики позволило в 2 раза уменьшить количество переливаемых компонентов крови (СЗП, эритроциты) в ОПЦ г. Екатеринбурга и реализовать органосохраняющую тактику при массивных кровотечениях в акушерстве.

 

 

620149 г. Екатеринбург ул. С. Дерябиной, д. 32

Тел.: (343) 240-57-80

E-mail: mail@odkb.ru

Сайт: http://www.odkb.ru

 

 

 

 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Яндекс.Метрика