Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, заведующий филиалом «Родильный дом № 1» ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» Николай Иванников

Профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д. м. н. Павел Козлов

Преждевременные роды продолжают оставаться важнейшей медицинской, социальной и демографической проблемой во всем мире и в значительной мере определяют перинатальную заболеваемость и смертность [1, 2, 5, 8, 11, 15, 22, 23].

Тенденция к росту преждевременных родов за последние 10–15 лет связана преимущественно с поздними преждевременными родами (ППР) в сроках 34⁰–36⁶ недель вследствие увеличение частоты многоплодных беременностей при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, а также соматической патологии беременных и акушерских осложнений [3, 7, 12, 16, 17, 18, 20, 21]. На долю данной гестационной группы приходится приблизительно 50–73% всех преждевременных родов [6, 9, 14].

В структуре заболеваемости новорожденных преобладают дыхательные нарушения, в том числе синдром дыхательных расстройств. В то же время вопрос о целесообразности профилактики СДР плода после 34 недель беременности до настоящего времени остается дискутабельным. Согласно методическому письму Минздрава РФ и рекомендациям ВОЗ профилактику СДР плода следует проводить в сроках 24–34 недели беременности [4]. По рекомендациям Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG) курс глюкокортикоидов должен проводиться всем пациенткам с угрожающими преждевременными родами в сроке 24⁰–34⁶ недели беременности [19]. В то же время Общество перинатальной медицины Малайзии считает необходимым продлевать сроки проведения глюкокортикоидной профилактики СДР до 36 недель беременности [10].

Таким образом, предполагается, что профилактика СДР плода глюкокортикоидами сохраняет свою эффективность и после 34 недель, но, учитывая низкую частоту СДР плода в эти сроки гестации, проведение ее без выделения групп риска реализации респираторных осложнений считается нецелесообразным.

В связи с этим целями исследования явились изучение эпидемиологии, анализ этиологических факторов и перинатальных осложнений при поздних преждевременных родах, а также выявление групп риска для целевой профилактики заболеваемости новорожденных.

Материал и метод исследования

Нами ретроспективно проанализированы 1092 случая поздних преждевременных родов за период 2007–2011 годов. На основании выявленных факторов риска реализации дыхательных расстройств 42 беременным в сроках 34⁰–36⁶ недель проведен курс профилактики синдрома дыхательных расстройств бетаметазоном («Дипроспан») в курсовой дозе 24 мг (12 мг внутримышечно через 12 часов). Исключены из исследования плоды и новорожденные с пороками и аномалиями развития, а также родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии.

Результаты и обсуждение

По нашим данным, в структуре преждевременных родов более 50% составляют ППР, факторами риска которых являются первобеременные первородящие женщины (43,22% от всех ППР) и пациентки с отягощенным анамнезом в виде артифициальных абортов (34,89%). При этом частота преждевременных родов у повторнородящих составила 11,37%. Подтверждена негативная роль внутриматочных манипуляций и сопутствующих им воспалительных осложнений гениталий в патогенезе поздних преждевременных родов. Среди генитальных инфекций, связанных с преждевременными родами, особое значение имеют кандидозный кольпит (43,77%) и бактериальный вагиноз (20,1%), являющиеся одной из причин ПРПО, занимающего ведущее место среди акушерских осложнений при поздних преждевременных родах, наряду с преэклампсией, а также с СЗРП и патологией плаценты, частота которых в нашей когорте более чем в 2 раза превышала популяционную (рис. 1).

Рисунок 1. Факторы риска поздних преждевременных родов. Осложнения настоящей беременности (собственные данные, n=1092)

В структуре заболеваемости новорожденных при поздних преждевременных родах преобладают дыхательные расстройства, составившие около 30%, в том числе СДР и тахипноэ. Церебральная ишемия составляет около 6,5%, а реализованная внутриутробная инфекция – около 2,5%. При этом более половины всех детей при ППР госпитализируются в ОРИТ по причине СДР (рис. 2).

Рисунок 2. Структура заболеваемости новорожденных в ОРИТ при поздних преждевременных родах (собственные данные, n = 285)

Мы проанализировали факторы риска реализации дыхательных расстройств, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии (рис. 3).

Рисунок 3. Факторы высокого риска госпитализации в ОРИТ при поздних преждевременных родах (n = 285)

* p< 0,05 – по сравнению с госпитализированными в детское отделение.

К группе высокого риска по госпитализации в ОРИТ при ППР следует относить детей, рожденных путем операции кесарева сечения, а также с синдромом задержки роста плода и крупных к сроку гестации. Диагноз «синдром задержки роста плода (СЗРП)» ставили, когда масса плода была ниже десятого перцентиля для данного гестационного срока. Первая степень СЗРП соответствовала отставанию в массе от должной по сроку на 2–3 недели, СЗРП II – на 4–5 недель, CЗРП III – на 6 и более недель. Крупными плодами считали детей с массой более 95‰ для данного срока гестации.

Нами показано, что из всех детей, переведенных в ОРИТ при ППР, более 30% родоразрешены путем операции кесарева. При этом не менее 40% операций выполняются не в экстренном порядке, что позволяет провести профилактику постнатальной заболеваемости новорожденных.

Также к факторам риска госпитализации в ОРИТ следует отнести мужской пол плода. Из всех детей, рожденных при ППР, попавших в ОРИТ, 60% были мальчики.

В связи с тем, что основной причиной госпитализации в ОРИТ при ППР является СДР, мы предположили, что проведение профилактики СДР плода в данных группах высокого риска может снизить заболеваемость новорожденных.

При анализе влияния профилактики СДР плода на частоту госпитализации в ОРИТ среди детей, родившихся в ходе кесарева сечения, было показано, что курс глюкокортикоидной терапии перед операцией более чем в 2 раза снижал потребность в интенсивной терапии (рис. 4).

Рисунок 4. Влияние курса профилактики СДР при поздних преждевременных родах на частоту госпитализации в ОРИТ при кесаревом сечении

* p< 0,05 – по сравнению с группой без профилактики РДС.

Достоверный положительный эффект был получен при проведении ГКТ при СЗРП II и III степени тяжести. Не получивших профилактики СДР детей (n = 62) госпитализировали в ОРИТ в 75,8% случаев, а тех, кому провели курс глюкокортикоидов (n = 11), – в 36,4% (p < 0,05) (рис. 5). У крупных плодов антенатальная профилактика СДР также позволяла существенно снизить необходимость интенсивной терапии в первые часы жизни. В группе без профилактики СДР (n = 52) частота госпитализации в ОРИТ составила 40,4%, в группе получивших профилактику (n = 10) – 20% (рис. 6).

Рисунок 5. Влияние курса профилактики СДР в 34/0–36/7 недель на частоту госпитализации в ОРИТ при СЗРП II и III степени тяжести

* p< 0,05 – по сравнению с группой без профилактики РДС.

Рисунок 6. Влияние курса профилактики СДР в 34/0–36/7 недель на частоту госпитализации в ОРИТ при крупных (>95‰) размерах плода для данного срока гестации

* p< 0,05 – по сравнению с группой без профилактики РДС.

Таким образом, проведение профилактики СДР при поздних преждевременных родах в группах высокого риска позволило снизить перинатальную заболеваемость в данной когорте новорожденных, а также необходимость в оказании им реанимационной помощи.

Список литературы:

1.     Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002. С. 5.

2.     Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Карташов Д.Д. Современные методы лечения при преждевременных родах. Российский вестник акушера-гинеколога, 2009. Т. 9. № 2. С. 29–34.

3.     Макаров О.В., Ганковская Л.В., Козлов П.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Кузнецов П.А. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов. Акушерство и гинекология, 2008. № 5. С. 19–24.

4.     Методическое письмо министерства здравоохранения и социального развития «Преждевременные роды», 2011.

5.     CrumpC., WinklebyM.A., Sundquist K., Sundquist J. Risk of diabetes among young adults born preterm in Sweden. Diabetes Care. 2011 May;34(5):1109-13.

6.     Davidoff M.J., Dias T., Damus K., Russell R., Bettegowda V.R., Dolan S., Schwarz R.H., Green N.S., Petrini J. Changes in the gestational age distribution among U.S. singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992–2002. Semin Perinatol.2006;30: 8–15.

7.     Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C.; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. "Late-preterm" infants: apopulationatrisk. Pediatrics. 2007 Dec; 120 (6).

8.     Escobar G.J., Greene J.D., Hulac P., Kincannon E., Bischoff K., Gardner M.N., Armstrong M.A., France E.K. Rehospitalisation after birth hospitalisation: patterns among infants of all gestations. Arch Dis Child. 2005; 90: 125–131.

9.     Executive summary for Born too Soon: The Global action report on preterm birth. WHO, PMNCH, March of Dimes, Save the Children, 2012.

10.                        Guideline on the use of Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. http://perinatal-malaysia.org/index.cfm?menuid=12&parentid=8.

11.                        Kramer M.S., Demissie K., Yang H., Platt R.W., Sauvé R., Liston R. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. JAMA. 2000; 284:843–849.

12.                        Lubow J.M., How H.Y., Habli M., Maxwell R., Sibai B.M. Indications for delivery and short-term neonatal outcomes in late preterm as compared with term births. Am J Obstet Gynecol. 2009 May; 200(5): P. 30–33.

13.                        MaX.L., XuX.F., ChenC., YanC.Y., LiuY.M., LiuL., XiongH., SunH.Q., LaiJ.P., YiB., ShiJ.Y., DuL.Z. NationalCollaborative Study Group for Neonatal Respiratory Distress in Late Preterm or Term Infants. Epidemiology of respiratory distress and the illness severity in late preterm or term infants: a prospective multi-center study. Chin Med J (Engl). 2010 Oct; 123(20): 2776-80.

14.                        Mally P.V., Bailey S., Hendricks-Muñoz K.D. Clinical issues in the management of late preterm infants. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2010 Oct;40(9): 218-33.

15.                       McGowan J.E., Alderdice F.A., Holmes V.A., Johnston L. Early childhood development of late-preterm infants: a systematic review. Pediatrics. 2011 Jun; 127 (6): 1111-24.

16.                        MeloniA., AntonelliA., DeianaS., RoccaA., AtzeiA., PaolettiA.M., MelisG.B. Latepreterm: obstetricmanagement. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Oct; 23 Suppl 3: 113-5.

17.                        Moutquin J.M. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG. 2003; 110: 30–33.

18.                        Oddie S.J., Hammal D., Richmond S., Parker L. Early discharge and readmission to hospital in the first month of life in the Northern Region of the UK during 1998: a case cohort study. Arch Dis Child, 2005; 90: 119–124.

19.                        Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Antenatal corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2010 Oct. 13 p. (Green-top Guideline; no. 7).

20.                        Shapiro-Mendoza C.K., Tomashek K.M., Kotelchuck M., Barfield W., Weiss J., Evans S. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among “healthy” late preterm newborns. Semin Perinatol. 2006; 30: 54–60.

21.                       Sibai B.M. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near-term) births. Semin Perinatol. 2006; 30: 16–19.

22.                        Talge N.M., Holzman C., Wang J., Lucia V., Gardiner J., Breslau N. Late-preterm birth and its association with cognitive and socioemotional outcomes at 6 years of age. Pediatrics. 2010 Dec; 126 (6): 1124-31.

23.                        Voltolini C. Torricelli M. Conti N., Vellucci F.L., Severi F.M., Petraglia F. Understanding spontaneous preterm birth: from underlying mechanisms to predictive and preventive interventions. Reprod Sci. 2013 Nov; 20(11) :1.