Главный врач КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Валерий Ступак

Социально-экономические особенности Хабаровского края должны стать определяющими для дальнейших перспектив регионализации здравоохранения и формирования приоритетных направлений организации медицинской помощи населению.

Сложные природно-климатические условия, особенности географического и экономического положения отдельных муниципальных образований Хабаровского края требуют принятия не шаблонных решений реструктуризации системы здравоохранения, а создания моделей организации медицинской помощи населению, направленных исключительно на повышение ее доступности, качества и безопасности.

Развитие медицины высоких технологий в акушерстве, гинекологии, неонатологии, педиатрии и хирургии новорожденных призвано, прежде всего, положительно влиять на показатели здоровья женщин и детей.

Активная поддержка правительством Хабаровского края службы материнства и детства позволила реализовать ряд программно-целевых мероприятий и внедрить современные перинатальные технологии в систему здравоохранения нашего региона.

Все должно быть обдуманно

Бурное развитие перинатальной медицины началось с 2001 года, с момента образования краевого перинатального центра (далее по тексту Центр), а сосредоточение ресурсов федерального и краевого бюджетов позволило снизить показатели фетоинфантильных потерь, материнской и младенческой смертности. Как известно, одним из важнейших резервов снижения фетоинфантильных потерь, особенно перинатальной смертности, является концентрация специализированных видов, а также внедрение и совершенствование высотехнологичных видов медицинской помощи.

Поскольку на современном этапе перинатальные центры создаются в условиях действующей структуры медицинской помощи населению, то специфические условия на каждой конкретной территории могут вносить определенные коррективы в организацию деятельности перинатальных центров. Однако эти коррективы должны быть обоснованными и рациональными.

На наш взгляд, на территории с низкой плотностью населения модель перинатальной помощи должна подвергаться определенным трансформациям в соответствии со спецификой региональных планов реформирования перинатальной и общемедицинской службы, а узкоспециализированные виды медицинской помощи женщинам и детям должны быть сосредоточены в наиболее крупных перинатальных центрах, с консолидацией финансовых ресурсов федерального и территориальных бюджетов, для обеспечения доступности специализированных, дорогостоящих видов медицинской помощи женщинам и детям. Процессы интеграции, консолидации и системное взаимодействие в области перинатальной медицины Дальнего Востока неизбежны.

Основываясь на принципе централизации ресурсов здравоохранения, в краевом перинатальном центре можно решать проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи женщинам и детям Дальневосточного федерального округа по отдельным направлениям, прежде всего, по преодолению бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), выхаживанию маловесных новорожденных, оказанию хирургической помощи новорожденным с аномалиями развития.

Высокотехнологичная медицинская помощь

В перинатальном центре Хабаровского края высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) оказывается с 2008 года. Оказание ВМП проводится с участием врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, трансфузиологов, офтальмологов, иммунологов, врачей ультразвуковой диагностики и других специалистов. Большое внимание при этом уделяется соответствующей подготовке кадров: в период с 2008 по 2014 годы на центральных базах прошли подготовку более 60 специалистов различного профиля. Лечение больных осуществляется в соответствии с федеральными стандартами оказания высокотехнологичной медицинской помощи, клиническими протоколами по профилю патологии.

Оказание ВМП проводится за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов, с 2013 года – также за счет ФОМС (ВРТ).

В результате за 3 последних года количество выполненных программ ВРТ возросло на 13%.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1997).

Социальные факторы бесплодного брака характеризуются снижением социальной активности наиболее работоспособной группы населения, резким повышением числа разводов среди данного контингента и влиянием на демографическую ситуацию.

В Хабаровском крае, по расчетам, более 12 000 семейных пар нуждаются в проведении вспомогательных репродуктивных технологий.

У 70% женщин средняя длительность бесплодия составляет от 5 до 15 лет. Ситуация осложняется тем, что средняя эффективность консервативного лечения всех форм бесплодия составляет 30–40% и может быть повышена только при использовании технологий вспомогательной репродукции.

Вспомогательные репродуктивные технологии осуществляются в перинатальном центре Хабаровского края с 2006 года, когда впервые в регионе были внедрены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ).

В 2008 году внедрены новые технологии: культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты и оплодотворение методом ИКСИ в программах ЭКО. С 2009 года проводятся программы ЭКО с использованием донорских ооцитов, суррогатное материнство. В 2010 году внедрена технология криоконсервации эмбрионов, использование донорской спермы в программах ВРТ. С 2013 года отделение вспомогательных репродуктивных технологий Центра входит в общероссийский регистр медицинских учреждений, оказывающих данный вид помощи за счет ОМС.

Всего с 2006 года, в результате применения ВРТ, на территории края родилось 1029 детей.

Данные виды и объемы ВРТ вполне могут быть увеличены до определенных потребностей Дальневосточного федерального округа, и проблему преодоления бесплодия можно успешно решать на региональном уровне.

Технологии выхаживания и реабилитации маловесных новорожденных, детей с неврологической патологией

Отделение анестезиологии-реаниматологии для новорожденных также является единственным на территории Хабаровского края; оснащено современным специализированным оборудованием от ведущих мировых производителей, необходимым для выхаживания и лечения глубоко недоношенных и маловесных детей.

Ежегодно в отделении анестезиологии-реаниматологии для новорожденных получают лечение до 350 детей. В результате концентрации в перинатальном центре женщин с преждевременными родами, из группы высокого риска по перинатальной смертности в структуре больных РАО для новорожденных доля недоношенных в 2014 году возросла до 73% (2012 – 69%), из них каждый десятый ребенок имел ЭНМТ (2012 – 8%).

Отделением достигнуты успехи в выхаживании и лечении недоношенных и незрелых детей; новорожденных с дыхательными расстройствами, с врожденными инфекциями, с поражением нервной системы; накоплен уникальный опыт выхаживания пациентов после хирургических операций. Совершенствование технологий лечения и выхаживания новорожденных позволило сократить практически вдвое среднее пребывание на ИВЛ детей с респираторными нарушениями.

Всего в Центре, в соответствии с федеральными квотами ВМП, за 7 лет было пролечено 324 новорожденных, 77% из которых родились в Центре, в том числе 68% – недоношенными. Кроме того, за счет средств краевого бюджета и ОМС было пролечено 940 детей с заболеваниями, также входящими в категорию ВМП.

В группе новорожденных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, до 85% детей выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии.

Неонатальная хирургия

Отделение хирургии новорожденных сегодня единственное такого рода отделение на территории Хабаровского края и прилегающих территориях Дальнего Востока.

Хирургическая высокоспециализированная помощь в неонатальном периоде оказывается детям не только Хабаровского края, но и Еврейской автономной области, Магаданской и Сахалинской областей, Камчатского края. Учитывая уникальность, сложность и узконаправленную деятельность хирургии новорожденных, высокую стоимость лечения, разумно и экономно и далее развивать данный вид помощи для территорий Дальневосточного федерального округа в перинатальном центре Хабаровского края (по типу кластерной системы), так как здесь имеются кадровые возможности, а также сосредоточены все современные организационные и лечебно-диагностические перинатальные технологии.

Специалистами отделения хирургии новорожденных являются детские хирурги, подготовленные по вопросам неонатальной хирургии, особенностям проведения исследований и лечения детей раннего возраста, в том числе недоношенных. Все врачи отделения прошли подготовку на центральных базах либо в зарубежных клиниках; имеют специализацию по нескольким профилям (эндоскопия, урология, торакальная хирургия). Совместно с хирургами в отделении работает врач-неонатолог, консультируют неврологи, кардиологи, офтальмологи и другие профильные специалисты.

В Центре хирургическое лечение проводится всем больным с врожденной патологией, требующей оперативного вмешательства в периоде новорожденности. Часть операций выполняется совместно с врачами нейрохирургами, ортопедами-травматологами, челюстно-лицевыми хирургами; с 2011 года – с кардиохирургами. Специалистами отделения освоены высокотехнологичные виды медицинской помощи, в том числе реконструктивно-пластической хирургии при пороках мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, аномалиях диафрагмы.

Показатель хирургической активности традиционно составляет свыше 90%. Ежегодно хирургическую помощь получают более 250 детей, из них до 8% – с массой тела менее 2000 грамм. Доля высокотехнологичных операций составляет 60–87%.

В 2013 году в отделении хирургии новорожденных внедрены видеоэндоскопические технологии: в 2014 году в отделении выполнено 26 лапароскопических операций (2013 год – 16) при кистах и опухолях, диафрагмальных грыжах, пилоростенозах и другие.

В последние годы начато проведение детям, рожденным в Центре, этапных корригирующих операций при патологии органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, что позволяет добиться лучших отдаленных результатов лечения.

Современный уровень оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Центре обеспечивается путем применения респираторной поддержки современными аппаратами искусственной вентиляции легких; технологий визуализации головного мозга и внутренних органов на УЗИ-аппаратах экспертного класса, спиральном компьютерном томографе; аппаратного мониторирования жизненно важных показателей состояния больных; внедрения технологий гравитационной хирургии крови, оптимальной антибактериальной и инфузионной терапии, парентерального питания.

Динамическое наблюдение детей с корригированными врожденными пороками в кабинете катамнеза Центра завершает цикл оказания медицинской помощи детям с врожденной патологией.

Со времени организации в перинатальном центре отделения хирургии новорожденных эффективность лечения и выживаемость детей с ВПР значительно улучшились. Только за последние 5 лет показатель летальности в отделении снизился в 3 раза, показатель послеоперационной летальности в 2014 году составил 1,9%.

Организация антенатального трансферта в случаях ВПР, совершенствование технологий предоперационной подготовки, оперативного лечения и выхаживания новорожденных позволили свести к минимуму летальность при многих видах тяжелой патологии (атрезия пищевода, диафрагмальные грыжи, атрезия 12-перстной кишки, гастрошизис). При врожденных пороках мочевыделительной системы, кистах и опухолях брюшной, грудной полостей за последние 5 лет удалось добиться выживаемости в 90% и более случаев.

Достигнутые в последнее время успехи в лечении ВПР позволяют в большинстве случаев рекомендовать женщине и семейной паре сохранение беременности. С целью максимального приближения медицинской помощи к новорожденному с ВПР, требующим экстренного хирургического вмешательства после рождения, родоразрешение беременных с пренатально установленным пороком плода более чем в 80% случаев проводится в условиях Центра.

Эффективное сотрудничество акушеров-гинекологов с детскими хирургами и реаниматологами, неонатологами позволяет не только определить оптимальный срок и способ родоразрешения, но, что немаловажно, и совместно разработать тактику ведения новорожденного в до- и послеоперационном периодах с учетом фоновых состояний и сопутствующей патологии.

В перинатальном центре планируется дальнейшее оказание высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, совершенствование технологий неонатальной хирургии, в том числе дальнейшее развитие мини-инвазивных эндоскопических вмешательств; внедрение телемедицинских технологий в проведение антенатальных и предоперационных консилиумов.

Кроме того, одним из важнейших направлений деятельности на ближайшие годы является совершенствование системы реабилитации детей после хирургического лечения в периоде новорожденности, особенно при таких видах патологии, как некротический энтероколит, синдром короткой кишки, атрезия пищевода и другое.

Поддержка развития данного направления обеспечит дальнейшее развитие неонатальной хирургии, включая проведение всех этапов хирургической коррекции ВПР, повышение качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией, а также снижение показателей инвалидности, младенческой и детской смертности на территории Хабаровского края и Дальневосточного региона.

Технология медико-генетического консультирования

Врожденная и наследственная патология в Российской Федерации занимает ведущее место в структуре инвалидности, перинатальной и младенческой смертности. Медико-генетическая консультация перинатального центра Хабаровского края является лидирующим учреждением медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации на Дальнем Востоке.

В структуре младенческой и детской смертности генетически детерминированные болезни составляют примерно 37%. Около 10% больных детей умирают от моногенных болезней, 26–27% детей гибнут в результате сочетания неблагоприятных генетических и средовых факторов. Значимость профилактики врожденной и наследственной патологии возрастает с повышением уровня охраны здоровья матери и ребенка.       

Для решения задач по выявлению, профилактике и лечению наследственных и врожденных заболеваний, по снижению обусловленных ими детской заболеваемости, смертности и инвалидизации в Хабаровском крае в 1981 году на базе Хабаровской детской краевой клинической больницы (в настоящее время КГБУЗ «Перинатальный центр») была создана первая на Дальнем Востоке медико-генетическая консультация. Одним из разделов работы медико-генетической консультации является проведение массового неонатального скрининга.

С 1991 года Хабаровской медико-генетической консультацией внедрен скрининг новорожденных на фенилкетонурию, с 1993 года – на врожденный гипотиреоз, с охватом популяции в те годы 95%. До 2006 года консультация проводила обследование всех новорожденных Дальнего Востока (ЕАО, Магаданская область, Сахалинская область, Камчатская область, Приморский край). В 2006 году в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» неонатальный скрининг был расширен до пяти нозологических форм.

Охват скрининговыми исследованиями новорожденных края ежегодно составляет 99%. Только в 2014 году было выявлено 12 больных (2013 – 7): 5 – с врожденным гипотиреозом, 3 случая муковисцидоза, 2 случая фенилкетонурии, по 1 случаю галактоземии и адреногенитального синдрома. Кроме того, было диагностировано 216 наследственных заболеваний у детей, таких как синдромы Рассела – Сильвера, Линча, Клиппеля – Треноне – Вебера, Банаяна – Зонана, Ретта, Грейга, Марфана, Барде – Бидля, пикнодизостоз, фосфат-диабет, карликовость Леви, амовроз Лебера, нейрофиброматоз, болезнь Вольмона, наследственный ангионевротический отек, рецессивный поликистоз почек.

В рамках пилотного проекта по пренатальной диагностике в 2014 году также было обследовано 13 496 женщин. Показатель эффективности пренатальной диагностики соответствует целевым показателям.

Что впереди?

Новые перспективы развития службы родовспоможения края открываются с введением в строй после реконструкции акушерского корпуса перинатального центра, которыйпозволит завершить организационное устройство акушерско-гинекологической службы Центра с созданием замкнутого цикла оказания специализированной медицинской помощи женщинам и детям. Кроме того, с открытием корпуса после реконструкции в Центре будут внедрены новые лечебно-диагностические технологии, в том числе технологии МРТ с приставкой ФУЗ-аблации, МРТ плода; краниоцеребральной гипотермии для новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии; гемофильтрации для новорожденных с полиорганной недостаточностью.

Правительством края, министерством здравоохранения уделяется пристальное внимание развитию перинатальной медицины. Только совместные усилия органов законодательной и исполнительной власти, специалистов Центра и всей перинатальной службы позволили снизить показатель младенческой смертности на территории края за 2 года в 1,3 раза и сохранить показатель материнской смертности на стабильно низком уровне.

Таким образом, происходящие изменения в организации службы материнства и детства только начало большого и трудного пути по совершенствованию комплексной системы перинатальной помощи в Хабаровском крае, которая потребует привлечения дополнительных финансовых ресурсов и консолидации бюджетов всех уровней для решения задач доступности высокоспециализированной и дорогостоящей медицинской помощи женщинам и детям.

680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, д. 85

Телефон: (4212) 45-40-03

Факс: (4212) 45-40-53

E-mail: perinatalcenter@rambler.ru, usstupak@rambler.ru

Сайт: www.guzpc.ru