Заведующий отделением радионуклидной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, доктор медицинских наук Валерий Крылов

 В 2012 году мы с вами встречались на страницах нашего издания, где обсуждали ситуацию, связанную с развитием радионуклидной терапии в нашей стране. Что изменилось с тех пор?

 Изменилось многое. Ведь незадолго до этого произошел долгожданный пересмотр норм радиационной безопасности (НРБ). Это открыло двери для более широких возможностей терапевтического применения радионуклидных препаратов. Кроме того, годами копился груз проблем, связанный с нехваткой центров ядерной медицины, с устаревшим или и вовсе отсутствующим диагностическим оборудованием, недостаточностью «активных коек», отсутствием необходимого спектра радиофармпрепаратов (РФП) и тому подобное.

 Ситуация уже не могла далее оставаться без своего решения. И вот наконец-то в последние 3–4 года произошел реальный скачок в области развития ядерной медицины. В результате реализации Федеральной онкологической целевой программы, модернизации здравоохранения, обновления оборудования и создания новых объектов ядерной медицины с отделениями радионуклидной терапии в отечественной медицине стали заметны следы полномасштабных проектов – движения вперед. Я бы даже охарактеризовал этот период так: в последние годы в России произошла своеобразная «ядерно-медицинская революция».

 Начало разговора многообещающее! Вы уже три десятилетия в самом сердце радионуклидной терапии – в МРНЦ. Хорошо знаете предмет разговора, реальное положение дел в этом направлении в мире, в странах СНГ, среди российских коллег. Поэтому именно с вами хотелось бы более серьезно поговорить о состоянии радионуклидной терапии в России, о том клубке проблем, которые, на ваш взгляд, требуют безотлагательного решения.

Но по порядку: что такое РНТ?

 РНТ – особый вид лучевой терапии, когда облучение проводится путем введения в организм радиофармацевтических препаратов (РФП). Радиоактивный источник адресно доставляется непосредственно в патологические очаги (путем биохимической тропности или иным способом). Таким образом, облучение проводится «изнутри», а не снаружи, как при обычной лучевой терапии. РНТ – лучевая терапия на молекулярном уровне. В очагах-мишенях достигаются высокие локальные поглощенные дозы при минимальном повреждении здоровых тканей. Во многих случаях удается производить воздействие сразу на все патологические очаги.

 При каких заболеваниях эти технологии применяются?

 У нас в России на первом месте по объемам использования, как и везде в мире, стоит радиойодтерапия (РЙТ). Она применяется при раке щитовидной железы (РЩЖ) и при тиреотоксикозе. При РЩЖ она является важной частью комбинированного лечения и проводится только после максимально радикального выполнения хирургического этапа лечения. Применение радиоактивного йода позволяет уничтожить оставшиеся опухолевые клетки, как в зоне локализации первичной опухоли, так и в очагах отдаленного метастазирования. В последнем случае РЙТ не имеет никаких альтернатив в лечении больных дифференцированным РЩЖ.

При тиреотоксикозе РЙТ применяется вместо хирургического лечения, что значительно безопаснее, эффективнее и экономически целесообразнее.

Особая область РНТ – лечение больных с метастазами в кости. Метод позволяет не только достичь стойкого подавления болевого синдрома, улучшения качества жизни, но и затормозить прогрессирование костных метастазов.

 Эти методы применялись у нас в стране и раньше. Но появилось ли что-нибудь новое?

 В широкой практике пока нет. Движение в этом направлении идет, но медленно. Процесс создания, испытания и регистрации новых радиофармпрепаратов сложен не только интеллектуально, технически и организационно, но и весьма забюрократизирован.

Нужно также помнить, что развитие радионуклидных технологий в нашей стране было на годы приостановлено после Чернобыльской трагедии, и плоды приходится пожинать до сих пор.

 В нашей стране открылись новые Центры ядерной медицины, ПЭТ-центры. Что изменилось в отрасли? Удалось ли снять социальную напряженность среди онкологических больных?

 Да, открылись высокотехнологичные, современно оборудованные центры в Челябинске, Тюмени, Красноярске, Казани, Архангельске и других городах. К великому удивлению, ожидаемых значительных изменений не произошло! Очередь на радиойодтерапию в МРНЦ (Обнинск) сократилась совсем незначительно. И если раньше она была обусловлена отсутствием специализированных центров и «горячих коек», то теперь она связана с различными организационно-бюрократическими препятствиями для лечения.

 Так, например, проведение РНТ за счет бюджетных средств предлагается выполнять в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В таблице приведены виды РНТ, которые могут проводиться в режиме ВМП.

Получилось так, что во вновь открытых центрах не оказалось возможным проводить РНТ по ВМП, и больные все равно отправляются на лечение в МРНЦ, а не перераспределяются среди вновь открытых центров.

Да и количество квот, которыми можно воспользоваться, очень лимитировано. Например, на весь МРНЦ предоставлено всего три тысячи квот на весь год на все подразделения центра и на все виды лечения. А заболеваемость растет и растет, и обращаемость за лечением тоже. Понятно, что всех нуждающихся мы принять не сможем.

К тому же в последней версии квоты на РНТ вошли составной частью в раздел «Лучевая терапия», где все виды медицинской помощи прописаны вместе (цитирую): «Дистанционная, внутритканевая, внутриполостная, стереотаксическая, радионуклидная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях 3-го уровня оснащенности, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия при злокачественных новообразованиях».

Естественно, что при нехватке возможностей лечиться за бюджетный счет в качестве альтернативы предлагается платное лечение. Совершенно очевидно, что такая перспектива большого энтузиазма у пациентов не вызывает. Отсюда недовольство больных, социальное напряжение и прочие атрибуты такого положения дел.

 Есть ли пути решения этой проблемы?

 Хороший вопрос. Ведь, казалось бы, проще бы было организовать лечение больных через ОМС и не быть привязанным к лимиту квот на ВМП. Но тут есть другая «незадача» – цены на радиофармацевтическую продукцию в нашей стране непомерно высоки.

 Опять парадокс. Радиофармацевтическая отрасль – единственная часть фармацевтики, которая полностью ориентирована на все отечественное. Она не зависит от импорта, ей не страшны санкции и прочие беды. Но почему-то наши цены на радиоактивный йод во много раз (!) выше, чем в Европе и вообще, где либо в мире.

Так, например, радиоактивный йод (I-131) в растворе, производимый филиалом НИФХИ им. Л.Я. Карпова (Россия), стоит более 32 тысяч рублей за 1 фасовку в 2 ГБк. В то время как 2 ГБк I-131 польского производства (Polatom) стоит около 100 долларов! У другого европейского производителя (MapMedical, Финляндия) фасовка в 4 ГБк стоит 150 евро. Причем во всех этих случаях йод уже упакован в специальные капсулы для приема внутрь и не требует дополнительной расфасовки в клинике. Препарат же, производимый филиалом НИФХИ им. Л.Я. Карпова, налит в обычный «пенициллиновый» флакон, который вместе с защитным свинцовым контейнером запаян в консервную банку доисторического образца, которую необходимо вскрывать консервным ножом. Извлечь весь раствор I-131 из флакона невозможно, поэтому всегда происходят его потери (5–10%, что на больших объемах весьма существенно). А кроме того, приходится заниматься утилизацией этих «пенициллиновых» флаконов, как высокоактивных твердых радиоактивных отходов.

Давайте считать: терапевтическая активность в 4 ГБк* у нас будет стоитьболее 64 тысяч рублей, а например,в Финляндии – 150 евро, что около 10 тысяч рублей. Польский йод поставляется в Белоруссию и другие страны, поэтому стоимость лечения там ниже, чем у нас. В условиях отсутствия квот лечиться за свои деньги выгоднее там, где дешевле.

Другой препарат, самарий-оксабифор, Sm-153. Это очень хороший отечественный РФП для лечения больных с метастазами в кости. Позволяет получить прекрасные результаты, особенно у больных раком предстательной или молочной железы. Но стоит он почти 80 тысяч рублей за 1 флакон в 2 ГБк (этого даже может не хватить на одно введение человеку массой более 85 кг). В условиях невозможности получить лечение за государственный счет у нас в России пациентам выгоднее полететь на лечение в Ташкент (Узбекистан), где этот же препарат производится по нашей технологии. Коммерческая стоимость лечения там составляет около 150 долларов.

 Так как же быть?

 Приходится отвечать так же, как и на предыдущий вопрос. Дело ведь еще вот в чем. У нас в стране нет конкуренции среди производителей РФП и фактически нет здорового рынка радиофармацевтической продукции. Монополизм позволяет диктовать свои условия без оглядки на окружающую жизнь. При этом производители говорят, что у нас слишком малое потребление, чтобы снизить цены. Получается замкнутый круг. Не растет потребление, в том числе и потому, что слишком высоки цены. А цены высоки потому, что в том числе потребление низкое. Понятно, что есть еще иные причины. Они связаны с технологией производства РФП, и это тоже очень важно. Одним словом, как всегда, нужен разносторонний подход.

 Вы куда-нибудь обращались с этими проблемами?

 Конечно, мы многократно поднимали эти вопросы в публичных обсуждениях на конференциях, совещаниях, на встречах потребителей с производителями. Представители ВО «Изотоп» в курсе событий. Мы совсем недавно встречались именно по этому вопросу. Помощь обещана. Но, видимо, и там есть какие-то свои проблемы.

 Как обстоят дела с ассортиментом радиоизотопной продукции?

 Ассортимент по-прежнему оставляет желать лучшего. Имеются несколько направлений РНТ, которые развиты в мире, а у нас они отсутствуют.

РНТ при нейроэндокринных опухолях. За рубежом используются различные РФП: 131I-MIBG, ⁹⁰Y-DOTATOC; ⁹⁰Y-DOTATATE, ¹⁷⁷Lu-DOTATATE, ⁹⁰Y-DOTA-lanreotide, и др.

Радиоиммунотерапия при лимфомах. За рубежом используются: Зевалин(Ибритумомаб, Zevalin) – конъюгат Мабтеры с Y-90, Бексар (J-131Tositumomab, Bexxar) – конъюгат мышиного МКА против CD20 антигена с J-131.

Радиоэмболизация при опухолях печени. За рубежом используются микросферы с Y-90 (SIR-spheres), липиодол с Re-188.

Радионуклидная терапия мечеными моноклональными антителами исключительно перспективное направление. Пока оно не реализовано в широкой медицинской практике нигде в мире, но, насколько мне известно, в настоящее время интенсивно ведутся доклинические и клинические исследования.

Радиотерапия альфа-излучателями. Это тоже очень перспективное направление. В рутинной практике применяется пока только Ra-223 дихлорид. Анализ результатов его применения показал, что РНТ при метастазах в кости может не только подавлять болевой синдром, но и увеличивать выживаемость пациентов. У нас уже есть опыт его использования.

Идет реальное движение. Понимание необходимости иметь широкий спектр РФП уже дошло до критического уровня. Я бы особо выделил радиосиновэктомию. В ревматологии – это метод выбора при хронических синовитах. В зависимости от клинической ситуации, от особенностей пораженных суставов, их размеров применяются радиоколлоиды, микросферы, макроагрегаты, содержащие различные радионуклиды: ³²P-коллоид (фосфат хрома), ⁹⁰ Y-коллоид (цитрат, силикат, гидроскид железа, оксалат кальция), ¹⁸⁶Re-коллоид (сульфид), ¹⁶⁹Er- коллоид (цитрат), ¹⁸⁶Re-коллоид (сульфид), ¹⁵³Sm-коллоид (гидроксиаппатит), ¹⁶⁶Ho-FHMA(макроагрегат гидроокиси железа), ¹⁶⁶Ho-IHPP, ¹⁶⁵Dy-макроагрегаты и микросферы гидроксида железа.Препараты для внутрисуставных введений действительно очень нужны. Два проекта поданы на рассмотрение для проведения доклинических исследований: в Минпромторг РФ (автор проекта МРНЦ им. А.Ф. Цыба ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России В.М. Петриев), в Минобрнауки РФ (автор проекта ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна Г.Е. Кодина).

 Мы говорили с вами о недостатках, а есть ли у нас то, чем можно гордиться?

 Да. Россия все-таки один из мировых лидеров в ядерной сфере. Производственные возможности предприятий ядерного комплекса колоссальны. Радиофармацевтика – это то немногое из нашей фарминдустрии, что полностью обходится своим сырьем, технологиями и производством и никак не зависит от импорта. Несмотря на общее отставание от развитых стран в большинстве направлений РНТ, есть направление, в котором мы являемся одним из мировых лидеров. Мы умеем лечить больных с метастазами в кости. У нас в клинике, пожалуй, самый широкий в мире выбор РФП для этих целей. Это отечественные препараты: Sm-153-оксабифор, Sr-89 хлорид, Re-188 ОЭДФ, Re-188 золедроновая кислота. Развивается международная интеграция. Мы начали применять Ra-223 хлорид. У нас, как нигде в мире, хорошо отработаны методики РНТ не только в монорежиме, но и в сочетании с другими видами лучевой терапии, в комбинации с химио-, гормонотерапией, бисфосфонатами/деносумабом, в комплексе с вертебропластикой и др. хирургическими методами. Наша гордость - новейший уникальный РФП: ¹⁸⁸Re – золедроновая кислота (Золерен) – первый в мире препарат двойного радиометаболического действия. Полностью российское производство ¹⁸⁸Re: элюат получается непосредственно в клинике из генератора, произведенного в ФЭИ (Обнинск), лиофилизат производится ЗАО «Фарм-Синтез» (Москва).

 В заключение. Что можно ожидать в сфере разработок и применения радионуклидной терапии в перспективе?

 Я бы выделил три больших тренда:
1. Значительные перспективы РНТ я бы связал с генераторными РФП. Прежде всего с Re-188. С широким внедрением генераторов Re-188 в РНТ может произойти такая же революция, как и в радионуклидной диагностике в связи внедрением генераторов Tc-99m.

2. Терапия альфа-излучателем. Альфа-частицы обладают очень мощным воздействием на клетки, вызывая нерепарируемые повреждения ДНК. Главная задача – адресно их доставить. Иначе повреждения будут не там, где надо.

3. Разработка технологий адресной доставки – это третий тренд. Его важность очевидна без долгих объяснений. Это касается, как альфа-эмиттеров, так и всех других радионуклидных источников.

В России, как обычно, имеются свои особенности. Генераторы рения-188 появятся не везде и не сразу; короткоживущие РФП далеко транспортировать по просторам нашей Родинывесьма затруднительно, а лечить больных с метастазами в кости нужно в самых разных уголках страны. Поэтому в ближайшей перспективе у нас останется востребованным долгоживущий хлорид стронция-89. Ну и, конечно, радиоактивный йод останется главным препаратом, используемым в РНТ. С открытием новых центров РНТ и решением организационных проблем все-таки должны уйти в прошлое очереди на радиойодтерапию. И вот тогда наконец-то мы сможем все свои силы направить в творческое русло – создавать новые препараты и новейшие технологии лечения.

 Что пожелаете вашим коллегам и читателям?

– Здоровья. Хотелось бы, чтобы ни у кого из них никогда не возникла бы необходимость в технологиях, которые мы тут обсуждали.