Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: Опыт применения селективной адсорбции липополисахарида в комплексной терапии менингококкового сепсиса у детей (клинические наблюдения) | Издательский дом

Опыт применения селективной адсорбции липополисахарида в комплексной терапии менингококкового сепсиса у детей (клинические наблюдения)

 

На сегодняшний день Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства является крупнейшим научно-лечебно-учебным учреждением, в котором имеются все условия для проведения научных исследований, обеспечения высококачественной медицинской помощи и непрерывного последипломного образования.

В клинике Института ежегодно получают медицинскую помощь около десяти тысяч детей, консультативную помощь в консультативно-диагностической поликлинике до 10 000 маленьких пациентов не только Санкт-Петербурга, но и других регионов России

 

Директор ФГБУ НИИДИ ФМБА России, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН Юрий Лобзин

 

Заместитель директора по научной работе ФГБУ НИИДИ ФМБА России, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей факультета переподготовки и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Наталья Скрипченко

 

Заведующий отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатриифакультета переподготовки и дополнительного профессионального образованияГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ Константин Середняков

 

Директор ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»,  д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН Алексей  Баиндурашвили

           

 

      Одним из наиболее частых возбудителей внебольничного сепсиса и септического шока является Neisseriameningitides, благодаря своей способности проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных реакций [1, 2, 3]. Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекцией (ГФМИ) в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге остается достаточно стабильной в течение более 10–15 лет и в 2014 году составила 0,78 и 0,6 на 100 000 населения. Среди детей до 14 лет заболеваемость ГФМИ в 2014 году, как в стране, так и в Санкт-Петербурге, имела традиционно в 3–5 раз более высокие показатели – 2,49 и 3,35 на 100 000 детей. Однако при стабильных показателях заболеваемости летальность при ГФМИ остается высокой 8–15%, достигая при септическом шоке и тяжелом сепсисе 40–80% [4, 5]. Известно, что основной причиной летальных исходов является рефрактерный к медикаментозной терапии септический шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием в надпочечники на фоне ДВС-синдрома, что наблюдается при синдроме Уотерхауса – Фридериксена.Как правило, при развитии данного синдрома менингококковая инфекция имеет молниеносное течение, сопровождается быстрым распространением некрозов, развитием артериальной гипотензии, анурии, приводя к гибели пациентов в течение первых суток заболевания. У выживших больных частым осложнением являются некрозы дистальных отделов конечностей, кистей пальцев ног и рук, с последующим их отторжением и необходимостью хирургической коррекции.

 

                Известно, что воспаление и коагуляция являются тесно взаимосвязанными процессами, направленными на обеспечение жизнедеятельности человека. Эти процессы сформировались в результате эволюции человека и характеризуются тем, что при воспалении во всех случаях запускаются процессы прокоагуляции, выраженность и распространенность которых значительно зависят от целого ряда причин. При ГФМИ фазы прокоагуляции, гиперкоагуляции, сменяющиеся гипокоагуляцией, принимают генерализованный неконтролируемый характер, определяют развитие ДВС-синдрома, коррелирующего с тяжестью шока [6, 7]. Известно, что запуск ДВС-синдрома и развитие шока при сепсисе, вызванном Neisseriameningitides, в значительной степени связан с липидом А, являющимся компонентом липополисахарида (LPS) клеточной стенки микроба или его эндотоксином. После взаимодействия LPSменингококка с CD14 рецепторами на поверхности фагоцитов и TLR4, происходит запуск продукции про- и противоспалительных цитокинов, синтез Ig, острофазных белков, гормонов и других биологически активных молекул [8, 9]. Известно, чтомногие факторы иммунного ответа формируются у ребенка постепенно в течение роста, что и определяет большую частоту развития менингококкового сепсиса у детей раннего возраста, по сравнению со взрослыми. Не исключается, что тяжесть ГФМИ также определяется количеством возбудителя, а соответственно и эндотоксина, поступившего в кровоток. В связи с чем для оценки «активности» LPSи количественного учета бактериальной нагрузки в крови в последние годы стал применяться тест EAA(EndotoxinActivityAssay), позволяющий косвенно, на основании активации нейтрофилов с использованием хемилюминесценции судить о количестве LPSу больного [10]. Так, одним из показаний проведения сорбционных технологий у пациентов с Грам (-) сепсисом в хирургических отделениях является наличие активности токсина в крови 0,6 и более [11].

 

             Трудности медикаментозной терапии пациентов с менингококковым и сепсисом другой этиологии, а нередко ее неэффективность послужили причиной включения экстракорпоральных методов лечения. Известно, что попытки применения неселективного метода гемокоррекции – плазмафереза (плазмообмена) показали их недостаточную эффективность при полиорганной недостаточности. Более перспективными оказались продленные полуселективные методики, такие как гемодиафильтрация и гемофильтрация, применение которых связано с необходимостью удаления из периферической крови веществ, накапливающихся в результате недостаточной функции органов, а также цитокинов и других биологически активных молекул, участвующих в системном воспалении. Продленная гемофильтрация основана на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из крови больного в диализный раствор, а при гемодиафильтрации дополнительно противотоком по направлению к току крови подается диализный раствор. Однако, в связи с ключевой ролью LPSв патогенезе менингококкового сепсиса, наибольший интерес стал представлять метод селективной сорбции LPS.

      В настоящее время в нашей стране исследования эффективности данной методики лишь начинаются, в то время, как в Италии и ряде стран западной Европы таких исследований проведено уже много. [ 12, 13, 14].

 В 2014–2015 годах в отделении интенсивной терапии неотложных состояний ФГБУ НИИДИ ФМБА России селективные и полуселективные экстракорпоральные методы были применены у девяти детей с гипертоксическими формами менингококковой инфекции и синдромом Уотерхауса – Фридериксена, из которых восьми больным (89%) удалось сохранить жизнь. У всех выживших пациентов наблюдались различной степени некрозы конечностей, с последующей ампутацией пальцев, стоп, голеней, кистей. Только у 1 больного, несмотря на проводимую терапию, заболевание закончилось летально. В предыдущие годы все пациенты с синдромом Уотерхауса – Фридериксена, не получавшие экстракорпоральные методы лечения, имели летальный исход. Приводим описание двух случаев ГФМИ с синдромом Уотерхауса –Фридериксена, в комплексном лечении которых был применен метод селективной сорбции LPS.

 

             Клинический случай 1. Больной О., 9 месяцев. Клинический диагноз: Генерализованная гипертоксическая форма менингококковой инфекции (менингококкцемия + гнойный менингит).Осложнения: Рефрактерный септический шок, синдром полиорганной недостаточности (отек головного мозга, кома-3; сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточности), ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции). Инфаркт надпочечников, синдром Уотерхауса-Фридериксена. Двусторонняя бронхопневмония. Множественные некрозы тканей головы, туловища, конечностей, обширные некрозы на нижних конечностях II–IIIстепени общей площадью до 50% поверхности тела.

Анамнез жизни.Ребенок от Iбеременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Масса тела при рождении 3500 г, рост 54 см. Физическое и психическое развития соответствовали возрасту, до настоящего заболевания не болел.

Анамнез болезни. Заболел остро 10.10.2014 года в 3:00, с подъема температуры до 39 ºС. В 4:00 впервые осмотрен врачом скорой помощи, диагноз «ОРВИ», рекомендован прием жаропонижающих. Продолжал лихорадить, беспокоиться, отмечалась гиперестезия (плакал при прикосновении). В 6:00 повторно вызвана скорая помощь, введена литическая смесь (Т = 39,7 ºС). В 10:00 мать заметила бледность, цианоз губ, сыпь на нижних конечностях и в 11:00 была вновь вызвана бригада скорой помощи, поставившая диагноз «ОРВИ. Менингококкцемия». На догоспитальном этапе больной получил 60 мг преднизолона в/м и был госпитализирован в отделение интенсивной терапии неотложных состояний клиники института, минуя приемное отделение. При поступлении состояние ребенка крайне тяжелое за счет септического шока. Сознание угнетено до сопора, по шкале Глазго – 10 баллов. Положение в постели вынужденное, голова запрокинута назад. Кожные покровы и носогубный треугольник бледные. Симптом нарушения микроциркуляции (симптом сдавления ногтевого ложа) – 5 сек. По всему телу обильная звездчатая сливная геморрагическая сыпь с некрозами, быстро нарастающая и распространяющаяся на другие участки. Положительные менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц. Зрачки: D=S, фотореакция симметричная. Пульс на лучевых артериях и подколенных ямках нитевидный, на артериях стоп не определялся. Брадикардия и артериальная гипотензия: ЧСС – 110 уд/мин. А/Д – 70 / 43 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. В легких дыхание пуэрильное, ЧД = 30 в мин. SatO2 при дыхании атмосферным воздухом – 87%. Живот мягкий при пальпации, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. После постановки мочевого катетера получено 10 мл мочи. В анализе крови: анемия (Hb – 86 г/л), лейкоцитопения (3,1 х 106/л), тромбоцитопения (31 х 10 6/л), гипопротеинемия (общий белок – 39 г/л); смешанный ацидоз (PН = 7,0; РСО2 = 67, ВЕ = -11 ммоль/л), гипокоагуляция (ПТВ = 18,9 сек, МНО = 1,77, АЧТВ = 51,5 сек, фибриноген = 2,32 г/л). По данным УЗИ внутренних органов – гепатомегалия, признаки двустороннего некроза надпочечников. Оценка по шкале SOFA – 22 балла.

 

                С поступления больной переводится на ИВЛ, обеспечивается центральный венозный доступ, проводится стандартная противошоковая и антибактериальная терапия. Через 4 часа после поступления начато проведение продленной веновенозной гемодиафильтрации (CVVHDF). На 2-е сутки после поступления на фоне лечения удалось добиться снижения дозы вазопрессорных препаратов, параметров респираторной поддержки. Однако отмечено распространение очагов некроза на нижних конечностях. Несмотря на проводимую комплексную экстракорпоральную и медикаментозную терапию, на 4-е сутки после поступления состояние ребенка ухудшилось за счет нарастания клинико-лабораторных параметров полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома. Дополнительно в комплекс экстракорпоральной гемокоррекции была включена операция  адсорбции эндотоксина, которая выполнялась на аппарате «Гемма» (Плазмофильтр, Россия). с использованием адсорбера – AltecoMedical, Швеция. Скорость кровотока составила 120 мл/час, продолжительность операции – 2 часа. Всего больному было выполнено две таких операции (на 4-е и 5-е сутки госпитализации). Однако даже после проведения операцииадсорбцииэндотоксинасостояние прогрессивно ухудшалось, сохранялся рефрактерный септический шок, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции, отмечалось нарастание отека головного мозга на фоне артериальной гипотензии. Несмотря на проведенную комплексную экстракорпоральную и медикаментозную терапию, на 10-е сутки заболевания была констатирована смерть.

 

                Патологоанатомический диагноз: Основной: Менингококковая инфекция (ПЦР – N. meningitidesсеротип В): менингококкцемия. Катаральный фарингит, трахеит, фиброзно-геморрагический бронхит. Острый экссудативный менингит в стадии организации. Акцидентальная инволюция тимуса IVст. Осложнения основного заболевания: ДВС-синдром: Субтотальные кровоизлияния нижних конечностей, крупноочаговые и петехиальные кровоизлияния лица, туловища. Петехиальные кровоизлияния в эпикарде. Эритроцитарные и фибриновые тромбы в системе микроциркуляторного русла легких, сердца, почек, тимуса, головного мозга, мягких тканей нижних конечностей. Крупноочаговые кровоизлияния надпочечников. Очаговая гематогенная пневмония. Дистрофически-ишемические изменения в миокарде. Резко выраженные дистрофические изменения почек. Обширный некроз кожи с эпидермолизом, подкожной клетчатки, мышц нижних конечностей. Респираторный дистресс-синдром: гиалиновые мембраны в легких, отек легких. Гидроторакс, асцит-перитонит. Застойное полнокровие печени, селезенки, почек. Отек головного мозга.

 

                Клинический случай № 2. Больной Б., 2 года 7 месяцев. Клинический диагноз: Основной: Генерализованная гипертоксическая форма менингококковой инфекции (менингококкцемия + гнойный менингит). Осложнения: рефрактерный септический шок, синдром Уотерхауса – Фридериксена, синдром полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, ДВС-синдром в стадии гопокоагуляции), распространенные некрозы мягких тканей верхних и нижних конечностей, сухая гангрена дистальных фаланг пальцев кистей и стоп.

                Анамнез жизни. Ребенок от Iбеременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Вес при рождении – 4100 г, длина – 55 см. Физическое и психическое развития до настоящего заболевания протекали в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний – редкие респираторные инфекции.

                Анамнез болезни. Заболел остро 16.11.2014 года (с 17:00 вялость, сонливость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38 ºС, однократно рвота). К 22:00 лихорадка до 39,3 ºС, вызвана бригада скорой помощи, введена литическая смесь. В 23:00 появилась сыпь геморрагического характера на ягодицах, повторно вызвана скорая медицинская помощь. На догоспитальном этапе выполнена катетеризация периферической вены, в/в введен ацесоль 200 мл, преднизолон 150 мг, лазикс 2,0 мл, левомицетин 350 мг в/в, начато введение дофамина. Больной доставлен в отделение интенсивной терапии неотложных состояний НИИДИ 17 ноября в 04:15.

                При поступлении состояние крайне тяжелое за счет проявлений септического шока и ДВС-синдрома. Сознание нарушено до уровня оглушения (по шкале Глазго 13 баллов). Зрачки D= S, с живой симметричной фотореакцией. Общая гиперестезия, положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Кожа бледная с обильной звездчатой сливной геморрагической сыпью на конечностях, туловище и лице, цианоз губ. Симптом нарушения микроциркуляции (время заполнения капилляров ногтевого ложа – 4 секунды). Видимые слизистые чистые, без энантемы, сухие. Дыхание самостоятельное, тахипноэ до 36 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем отделам, симметрично с обеих сторон, хрипов нет, SatO2 при дыхании атмосферным воздухом – 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия ЧСС – 150 в минуту, гипотония А/Д – 69/35 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Печень выступает на 3 см от реберной дуги, селезенка не пальпируется. При постановке мочевого катетера получено 80 мл мочи. Оценка по шкале SOFA – 22 балла. В анализе крови при поступлении: лейкопения (2,1 х 109/л); тромбоцитопения (86 х 109/л); анемия (Нв = 87 г/л), декомпенсированный метаболический ацидоз (РН = 7,12; ВЕ – -13 ммоль/л); повышение креатинина (94 мкмоль/л); гипопротеинемия (43 г/л); гипоальбуминемия (30 г/л). По результатам коагулограммы – гипокоагуляция, гипофибриногенемия: ПТВ = 25,7 сек, фибриноген = 1,3 г/л, МНО = 1,8, АЧТВ = 96,2 сек. По данным УЗИ внутренних органов – признаки двустороннего кровоизлияния в надпочечники.    

          

                С поступления больной переводится на ИВЛ, обеспечивается центральный венозный доступ, проводится медикаментозная противошоковая терапия и назначается антибактериальная терапия (цефтриаксон из расчета 100 мг/кг/сутки). Через 4 часа от момента поступления (в 08:00) больному начата операция продленная веновенозная гемодиафильтрация, для проведения которой сосудистый доступ осуществлялся через двухпросветный катетер GambroCathF6,5, установленный в левую подключичную вену. Скорость кровотока – 100–140 мл/мин, замещающий и диализный растворы – MultiPlus2K, модифицированные раствором KCl4%, антикоагуляция проводилась гепарином. Через 12 часов после поступления начата операция селективной адсорбции липополисахарида (полимиксиновая адсорбция) с использованием картриджа TORAYMYXINPMX– 20R(TORAY, Япония).Для проведения процедуры адсорбер был «врезан» в контур CVVHDF. Продолжительность операции составила 6 часов.

                Со вторых суток (18.11) состояние больного оставалось крайне тяжелым за счет течения тяжелого септического и ДВС-синдрома. В области голеней сформировались сливные геморрагические элементы с некрозом, индуративным воспалительным перифокальным отеком с участками эпидермолиза. Пульсация артерий в области тыльной поверхности обеих стоп не определялась.

 

                По данным ЕАА-теста от 18.11.2014 года уровень активности эндотоксина составил 0,65 у.е., что потребовало проведения повторной операции полимиксиновой адсорбции, которая выполнялась на адсорбере РМХ -20R, который также был «врезан» в контур CVVHDF, продолжительностью 8 часов. После второй операции была отмечена стабилизация показателей гемодинамики, что позволило уменьшить дозу вазопрессорной поддержки. В дальнейшем больному была продолжена операция CVVHDF, а дальнейшее проведение операций удаления эндотоксина не потребовалось. Общая продолжительность операции продленной веновенозной гемодиафильтрации составила 229 часов. Комплексная медикаментозная терапия включала: антибактериальную; заместительную (повторные трансфузии плазмы и тромбоконцентрата); системные кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизол, дексазон); инотропную и вазопрессорную поддержку; иммунотерапию (пентаглобин); кардиотрофики, ингибиторы ионной помпы, нутритивную поддержку (энтеральное и парентеральное питание). С четвертых суток – вазопрессорные препараты были отменены, на 12-е сутки больной экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. Отсутствие восстановления кровообращения в дистальных отделах ног и правой кисти, развитие «сухой» гангрены пальцев стоп и кистей потребовало проведения оперативного лечения, для осуществления которого больной был переведен в клинику ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им Г.И. Турнера». Пациенту была выполнена ампутация дистальных фаланг пальцев правой руки и пальцев стоп.  В катамнезе психического и неврологического дефицита у больного не было выявлено, функция внутренних органов была полностью восстановлена.

               

 

Заключение и обсуждение

 

 Гипертоксические формы менингококковой инфекции, характеризующиеся развитием тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, рефрактерным шоком и ДВС-синдромом, имеют крайне высокий риск летальных исходов, что определяет поиск терапии, обеспечивающей выживание. Приведенные случаи тяжелого менингококкового сепсиса у детей свидетельствуют, что включение в комплекс терапии полимиксиновой адсорбции снижает риски летальных исходов. Данная методика направлена на удаление основного патогенетического звена инфекции – эндотоксина менингококка, запускающего каскад патологических реакций и являющегося причиной шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Однако, учитывая быстроту развития воспалительных реакций, включение данного метода в комплекс терапии должно происходить в максимально ранние сроки. Если во втором клиническом случае более раннее применение полимиксиновой адсорбции (через 12 часов от момента госпитализации) позволило сохранить жизнь больному, тогда как в первом случае элиминация эндотоксина на поздних сроках болезни (4–5-е сутки госпитализации) не обеспечило должного эффекта. Однако даже позднее применение метода позволило продлить жизнь пациенту до 10 суток, хотя, известно, что молниеносные формы менингококковой инфекции заканчиваются летальным исходом уже через несколько часов от начала болезни.

                Мы полагаем, что применение полимиксиновой адсорбции  больным с наличием шока или риском его развития в первые часы поступления в стационар будет иметь наибольшую эффективность. Это позволит удалить эндотоксин из крови на раннем этапе болезни, уменьшить выраженность патологических реакций и улучшить исходы. В литературе обсуждается вопрос о возможном развитии повторной волны эндотоксемии, за счет поступления в кровь липополисахарида бактериальной флоры кишечника, что потребует дополнительного назначения операции полимиксиновой адсорбции, однако это еще требует дальнейшего исследования [15].

 

                В ФГБУ НИИДИ ФМБА России впервые в 2014 году был применен селективный метод сорбции липополисахарида (LPS) Neisseriameningitidesпараллельно с продленной гемодиафильтрацией и комплексной медикаментозной терапией. В статье представлены два клинических случая ГФМИ с синдромом Уотерхауса – Фридериксена, которым была проведена операция селективного удаления эндотоксина. Полученные результаты свидетельствуют, что данный метод в составе комплексной терапии может сохранить жизнь пациентам, в течение многих лет считавшихся медикаментозно инкурабельными. Хирургическое лечение у данной группы пациентов, как правило, является необходимым, поскольку восстановить кровообращение в дистальных отделах конечностей нередко не представляется возможным. Известно, что частота таких осложнений при ГФМИ может составлять от 5 до 16%, не исключено, что применение современных экстракорпоральных методов приведет к увеличению частоты данного осложнения за счет сохранения жизни крайне тяжелой группы больных. В настоящее время в клинике института отрабатываются схемы применения селективной сорбции LPSв составе комплексной экстракорпоральной и медикаментозной терапии менингококковой инфекции.

                Таким образом, полимиксиновая адсорбция эндотоксинаможет быть тем методом экстракорпоральной детоксикации, включение которого в комплекс многокомпонентной терапии менингококкового сепсиса будет иметь решающее значение в исходах болезни. Учитывая ограниченный мировой опыт применения данного метода при менингококковой инфекции, и особенно у детей, дальнейшая отработка тактики, а также изучение эффективности данного метода являются перспективными.

 

 

Список литературы:

1.              Сорокина М.Н. Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко. М.: Медицина, 2003. 320 с.

2.              Скрипченко Н.В.Менингококковая инфекция у детей (руководство для врачей) / Н.В. Скрипченко, А.А. Вильниц. СПб: Тактик-Студио, 2015. c. 840.

3.                  Campsall Paul A.Severe Meningococcal Infection A Review of Epidemiology, Diagnosis, and Management / Campsall Paul A., Kevin B. Laupland, Daniel J. Niven. Crit Care Clin. 2013; 29: 393–409.

4.              Angus DC, van der Poll N.Severe sepsis and septic shock. EnglJMed. 2013; 369 (9): 840–851.

5.                  Stephens DS.Epidemic meningitis, meningococcemia and Neisseria meningitides / Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Lancet. 2007; 369: 2196–2210.

6.                  Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб: СпецЛит, 2013. 591 с.

7.                  Vincent J.L., De Backer D.Does disseminated intravascular coagulation lead to multiple organ failure? Crit Care Clin. 2005; 21: 469–477.

8.                  Milonovich Lisa M.Meningococcemia: Epidemiology, Pathophysiology and Management. J Pediatr Health Care. 2007; 21:75–80.

9.                  Brandtzaeg P, van Deuren M.Classification and pathogenesis of meningococcal Infections. Methods Mol. Biol. 2012; 799: 21–35.

10.              Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B, Aalbek B. et al.Endotoxin activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence is applicable to canine whole blood. ComparatImmunol. Microbiol. Infect. Dis. 2008, 31(6): 477–485.

11.              Marsball J, Foster D, Vincent J. et al.Diagnostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. J. Infect. Dis. 2004; 190: 527–534.

12.              Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns hemoperfusion therapy for septic shock / Shock, 2011. 36 (4), 332–338.

13.Попок З.В.Селективная сорбция эндотоксина в комплексной интенсивной терапии сепсиса у больных после кардиохирургической операции / Автореф. дисс. к.м.н. М., 2010. 22 с.

14.Ватазин А.В. Влияние селективной адсорбции эндотоксина на летальность / А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, М. Крстич [и др.]. Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». Москва, 2011. с. 10.

15.              Dholakia S. et al.Endotoxemia in pediatric critical illness – a pilot study / Critical Care, 2011, 15: 141.

 

 

197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д.9 

Тел/факс: (812) 234-96-91

E-mail: niidi@niidi.ru

Сайт: http://niidi.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Яндекс.Метрика