Мониторинг контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, является одним из направлений деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Магомед Сулейманов

Вступление в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 января 2011 года, а также приказа Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» привели к необходимости пересмотра и обновления системы управления качеством медицинской помощи.

Проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС, и включает в себя:

·         медико-экономический контроль счетов на оплату медицинской помощи;

·         медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

·         экспертизу качества медицинской помощи.

По итогам 1 полугодия 2015 года медицинскими организациями Республики Дагестан было предъявлено к оплате по территориальной программе обязательного медицинского страхования более 5,5 тысячи счетов.

Медико-экономический контроль (МЭК), которому подвергаются 100% всех предъявленных к оплате страховых случаев, выявил нарушения в 0,2% от общего числа предъявленных счетов (за 1 полугодие 2014 года - 0,7%, за аналогичный период 2013 года - 1,1%) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Структура нарушений, выявленных при МЭК, в 1-м полугодии 2015 и 2014 годов (%)

Необходимо отметить значительное снижение (более чем в 2 раза) удельного веса нарушений, связанных с принадлежностью застрахованного лица к СМО, по сравнению с аналогичным периодом 2014 года, что свидетельствует об активизации работы медицинских организаций с базами застрахованных.

За первое полугодие 2015 года плановым медико-экономическим экспертизам (МЭЭ), из которых тематические экспертизы составили 71%, страховыми медицинскими организациями было подвергнуто 212 тысяч страховых случаев (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Структура нарушений, выявленных при МЭЭ, в 1-м полугодии 2015 и 2014 годов (%)

Плановымэкспертизам качества медицинской помощи (ЭКМП), из которых тематические экспертизы составили 83%, проведенными страховыми медицинскими организациями за первое полугодие 2015 года, было подвергнуто 63 тысяч страховых случаев (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Структура нарушений, выявленных при ЭКМП, в 1-м полугодии 2015 и 2014 годов (%)

Детальный анализ выявленных дефектов качества медицинской помощи показал, что наиболее часто встречаются такие дефекты, как:

·         несоблюдение стандартов медицинской помощи;

·         отсутствие дополнительных исследования и консультаций узких специалистов при наличии показаний;

·         несоблюдение преемственности оказания медицинской помощи, что ведет к необоснованному удорожанию медицинской помощи и нерациональному расходованию средств ОМС,

·         нарушения в ведении первичной медицинской документации: исправления, недопустимые сокращения, нарушения при дозировке лекарственных препаратов, ведении температурного листа, неполная, не соответствующая принятой классификации МКБ-10, формулировка диагноза, что приводит к неверному выбору КСГ и необоснованному удорожанию стоимости лечения, малая информативность дневников наблюдения, не отражающих динамику состояния больного и не позволяющих эксперту оценить эффективность лечения больного, отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов без оценки эффективности проводимой терапии, изменения его тактики, обоснования необходимости пребывания в круглосуточном стационаре, результатов обходов и осмотров заведующих отделений, отсутствие в выписных эпикризах полных описаний результатов диагностических исследований, четких рекомендаций пациенту после выписки из стационара, что особенно актуально для пациентов, направленных на специализированные виды медицинской помощи в республиканские учреждения из других городов и районов.

Требует внимания

Необходимо отметить усиление на федеральном уровне требований к качеству проводимых диспансеризаций и профилактических осмотров, что требует иного подхода к их организации на местах с прицелом на результативность и реабилитацию граждан. Проводимые выездные проверки и экспертный контроль выявляют характерные нарушения при проведении профилактических мероприятий, такие как:

·         проведение неполным составом врачей-специалистов,

·         непроведение предписанных исследований,

·         отсутствие описания объективного статуса пациента,

·         отсутствие достаточной верификации диагнозов,

·         несоответствие заключения врача о состоянии здоровья пациента с результатами объективного обследования,

·         неверное определение группы здоровья.

В нарушение требований приказа Минздрава России о проведении диспансеризации, отмечаются факты включения в реестр одних и тех же лиц по двум профилактическим направлениям.

Законодательство диктует всем медицинским организациям любой формы собственности, функционирующим в сфере медицинского страхования, единые требования к полному и достоверному информированию застрахованных граждан посредством обязательного официального сайта в сети Интернет и специальных информационных стендов в медицинских организациях о режиме работы медицинской организации, об условиях оказания, сроках ожидания, сведений о видах медицинской помощи, оказываемых бесплатно в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данном учреждении, о показателях ее доступности и качестве, о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых определенным категориям населения бесплатно и с 50-процентной скидкой.

Отсутствие данной информации расценивается как нарушение и является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в соответствии с порядком контроля.

Социологический мониторинг

Одним из социально значимых индикаторов, характеризующих деятельность системы ОМС в целом, в том числе качество медицинской помощи, является удовлетворенность граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС.

Социологический мониторинг, проводимый ТФОМС РД в первом полугодии 2015 года на основании анкетирования 42 520 респондентов, показал, что количество удовлетворенных оказанной медицинской помощью составило 77,6% от общего числа опрошенных при том, что аналогичный показатель за 1 квартал 2015 года в целом по Российской Федерации составил 59,7% (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Данные социологических опросов застрахованных лиц об удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи в РД за 6 месяцев 2014 и 2015 годов и РФ за 3 месяца 2015 года (%)

Население республики больше удовлетворено стационарозамещающей медицинской помощью, менее – скорой и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью. Недовольство граждан вызвано временем ожидания прибытия бригад скорой помощи, затруднениями дозвониться до диспетчерской, сроками ожидания приема врачей узкого профиля (чаще всего отмечены окулист, невролог, эндокринолог, травматолог, уролог, детский ортопед, акушер-гинеколог) и инструментальных исследований (преимущественно МРТ, КТ, УЗИ и др.).

Обобщенный детальный анализ качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию доводятся ТФОМС Республики Дагестан до Министерства здравоохранения Республики Дагестан для разработки системы мер, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, проведение организационно-методической работы с участниками системы ОМС.

367008, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47а

Тел.: (8722) 67-03-41

Сайт: www.direct@fomsrd.ru