Новая эра персонифицированного подхода

26 ноября в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России состоялась пресс-конференция, которую можно назвать знаковой не только для российской, но и для мировой медицины.

Врачи ФМБА России применили уникальные биомедицинские технологии, не имеющие аналогов в отечественной и мировой практике, для спасения больного с комбинированной травмой, несовместимой с жизнью, и впервые заявили об этом широкой аудитории. И не только заявили, но и познакомили с пациентом, который сейчас проходит реабилитацию, хотя изначально прогнозы на выздоровление, а потом и на то, что он сможет обойтись без инвалидного кресла, были крайне неблагоприятными.

Состояние пациента Дениса З. расценивалось как несовместимое с жизнью даже в специализированных многопрофильных центрах. Он пострадал при взрыве на производстве в городе Северске (Томская область) и получил комбинированную травму, имеющую термический и радиационный характер. Сочетание поражения 60% тела глубокими, циркулярными термическими ожогами III–IV степени при общем поражении до 85% тела с лучевой травмой носило катастрофический характер для пострадавшего.
Как сказал на пресс-конференции руководитель ФМБА России Владимир Уйба, по всем оценкам, летальность при таких травмах достигает 100%. Осложнялась ситуация и тем, что травму пациент получил в городе, где нет специализированных центров для лечения сложных больных.

Технология выращивания живых эпидермальных эквивалентов

Руководитель ФМБА России подчеркнул, что ключевую роль в спасении пострадавшего сыграл тот факт, что максимально четко сработала многоуровневая система организации медицинской помощи: «Буквально с первой минуты на спасение пострадавшего были направлены все силы. Человек, получивший такие травмы, находится в шоковом состоянии, от которого он может погибнуть в первые минуты, как только закончат работать его природные защитные возможности.

Система реагирования сработала оперативно, и на место прибыл фельдшер из постоянно работающего на предприятии здравпункта. Он оказал первую помощь, что позволило дожидаться бригаду с реанимобилем, которая, благодаря системе мгновенного реагирования, прибыла в течение двадцати минут и доставила пострадавшего в лечебное учреждение города Томска. В это же время к работе подключилось Федеральное медико-биологическое агентство – был поставлен на крыло санитарный самолет с реанимационным блоком на борту. В результате профессионально проведенной подготовительной терапии к моменту, когда Денис З. был благополучно доставлен в ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, не прошло и суток.

Живые кожные биоптаты

И я еще раз хочу подчеркнуть, что без отработанной многоуровневой системы такие пациенты не выживают. Особенно те, которые оказались вдали от специализированных центров. Лечебное учреждение, осуществившее первичный прием, не владеет полным спектром необходимых инновационных медицинских технологий. Однако наличие широкопрофильного диагностического, лабораторного, хирургического и реанимационного отделений и отделения скорой помощи, имеющего в своем составе реанимационную бригаду и реанимобиль, позволило сохранить жизнь пострадавшего в первые часы после травмы и подготовить его к авиационной транспортировке».

Все время транспортировки потерпевшего формировался первичный план лечения, больному была оказана специализированная хирургическая помощь, начата ранняя профилактическая интенсивная терапия, собраны необходимые пробы для определения степени лучевого поражения. Прямая связь между выездной бригадой, состоявшей из хирурга, реаниматолога и врача-профпатолога, позволила поминутно планировать процесс эвакуации.

«Было принято решение о госпитализации пациента в ГНЦ ФГБУ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, что обусловлено спецификой учреждения, обладающего инновационными высокоэффективными хирургическими и биомедицинскими технологиями, а также уникальным в мировом масштабе опытом оказания помощи пострадавшим с радиационными поражениями. Именно сочетание этих трех направлений могло дать гипотетический шанс на спасение, по сути, обреченного пациента», – сказал В. Уйба.

В течение тридцати минут после поступления пострадавшего в центр (где для него была развернута специализированная отдельная боксированная палата и подготовлена операционная) проведены все необходимые диагностические мероприятия с целью профилактики ожидаемых осложнений, налажена расширенная интенсивная терапия, произведены необходимые хирургические манипуляции, а также выполнен забор костного мозга с целью перспективного использования инновационных клеточных технологий.

И это стало основополагающим пунктом по сохранению жизни пациента, отметил руководитель ФМБА России: «Если объяснять на бытовом уровне, то для многих понятно: при ожогах свыше 50% поверхности тела человек не выживает. Для того чтобы заменить пораженный участок, кожу нужно откуда-то взять. Откуда взять 85%? В данном случае у врачей было всего 3 сантиметра кожи пациента. Использование донорской кожи в данном случае не рассматривалось, поскольку вероятность ее приживления без осложнений была ничтожно мала. Благодаря клеточным технологиям кожа выращивалась в пробирке из клеток костного мозга пострадавшего и поэтапно переносилась на пораженные участки».

Методика интраоперационного использования аутологичных мезенхимальных мультипотентных стволовых клеток на уникальной несущей основе не имеет аналогов в отечественной и мировой медицине. Более того, методы клеточной медицины были использованы на самом раннем этапе лечения больного и продолжали применяться в течение всего времени лечения вплоть до реабилитационного периода. Это позволило добиться быстрого приживления аутотрансплантатов кожи на 97% площади от произведенной пластики, значительно уменьшить число хронических трофических ран и обеспечить возможность использования более активных реабилитационных мероприятий.

При этом ежеминутно велась борьба за жизнь пациента, состояние которого в течение первого месяца было критическим – летального исхода ждали в любой момент. Интенсивная терапия в условиях отделения реанимации проводилась с использованием всех доступных на сегодняшний день новейших разработок в сфере оказания помощи пациентам в критических состояниях. Длительное время нарушенная функция выделительной системы замещалась путем использования аппарата «искусственная почка». Также в течение месяца выполнялась искусственная вентиляция легких и применялась сложная схема медикаментозной поддержки функций сердца пациента, учитывающая тяжелую патологию сердечно-сосудистой и дыхательных систем.

Руководитель ФМБА России Владимир Уйба особо отметил, что ведение такого пациента крайне сложное и требует огромного количества хорошо подготовленного персонала, современного оборудования и суперинновационных технологий: «Хочу сказать без всякого пафоса и совершенно четко, что совершен беспрецедентный человеческий, профессиональный, врачебный, сестринский и коллективный подвиг!»

Также он подчеркнул, что большую роль сыграл бойцовский характер Дениса, который боролся за свою жизнь вместе с врачами и мужественно терпел боль и верил в то, что может выздороветь. За 295 койко-дней (из которых 108 дней он провел в условиях отделения интенсивной терапии) он перенес:

• 14 процедур заместительной почечной терапии;

• 11 фасциальных некрэктомий;

• 11 этапов кожной пластики;

• около 100 расширенных перевязок;

• более 140 часов наркоза;

• более 20 процедур плунжерной аэрозольной аппликации мезенхимальных стволовых клеток;

• 10 процедур нанесения живых эпидермальных эквивалентов.

На пресс-конференции особо отметили, что использование наиболее прогрессивных технологий выполнения некрсеквестрэктомии, ранней и отсроченной, самые современные способы аутодермопластики, сочетающиеся с ранними реабилитационными мероприятиями, привели к тому, что на сегодняшний день Денис практически вернулся к полноценной жизни.

На первичном этапе, как самый благоприятный прогноз, была инвалидность. Связано это с неизбежными в таких случаях коллоидными рубцами, которые нарушают эластичность тканей и образуют своеобразный кокон, не дающий гнуться суставам. Об этом на пресс-конференции рассказал врач-хирург Илья Юрьевич Колышев: «Мы пригласили для консультации немецкого доктора, специалиста экспертного класса Вибера Тайлера. Его прогноз: даже если пациент выживет, ходить он не будет. Благоприятный исход – инвалидная коляска. Но он ошибся. Это действительно чудо».

В том, что доктор Тайлер ошибся, смогли убедиться все присутствующие на пресс-конференции, когда Денис вошел в зал в сопровождении своей мамы. Их появление было встречено аплодисментами искреннего восхищения мужеством Дениса, подвигом врачей и медицинского персонала.

Руководитель Центра хирургии и трансплантологии, заведующий отделением хирургии, врач-хирург Сергей Эдуардович Восканян уточнил, что надеяться на результат в таких случая можно только при мультидисциплинарном подходе, требующем масштабной экспериментальной проработки. И что история спасения Дениса завершилась удачей потому, что все технологии были отработаны еще в 2010 году, когда в центр поступили пациенты, пострадавшие при пожаре в «Хромой лошади». «Нам достались самые тяжелые больные – 19 пациентов, 9 из которых с поражением кожи свыше 65%, и все они выжили. Мы добились максимального приживления в условиях дефицита, добились регенерации и эластичности кожных трансплантатов и живых эквивалентов. Что и привело к хорошему результату», – сказал он.

Генеральный директор ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Александр Сергеевич Самойловпопросил отметить не только подвиг врачей и среднего медперсонала, но и большую административную работу: «Каждый такой случай под контролем ФМБА России в ежедневном режиме. И во многом благодаря этому пострадавшие возвращаются к жизни». Центр является федеральным учреждением, а также всемирным Центром ВОЗ – дежурным по странам СНГ и ближнего зарубежья. И после случая в «Хромой лошади» сюда неоднократно поступали тяжелые больные. Технологии отработаны, и направляющие учреждения должны знать, что такие возможности по спасению человеческих жизней здесь есть и успешно применяются.

Хотя случай с Денисом можно назвать показательным по оперативности реагирования задействованных служб на всех этапах помощи. «Да, такие технологии пока есть только в нашем центре, но мы работаем на всю страну. На совещаниях я всегда напоминаю о том, что для достижения положительных результатов вы должны знать о наших возможностях и направлять пациентов. Нам не важно, кто стоит за человеком, главное, что с ним случилась беда. Даже если это произошло на неподведомственной территории мы реагируем мгновенно», – сказал Александр Самойлов.

Журналисты стали первыми свидетелями этого грандиозного успеха отечественной медицины. До этого дня история спасения Дениса не афишировалась даже на уровне российского медицинского сообщества.

«Не только для работников и сотрудников центра эта ситуация носит чрезвычайный характер на всех стадиях. Это история спасения. Для человека это – вторая жизнь, а для нас хороший итог и опыт. Тактика лечения, примененная в данном случае, позволяет говорить об открытии новой эры персонифицированного подхода в ведении больных с тяжелой ожоговой травмой. Получая положительный результат, понимаешь, что в этом и есть основная миссия человека-врача», – акцентировал руководитель ФМБА России Владимир Уйба.